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Assurance-maladie: la Cour des Comptes veut accélérer l’étatisation de la santé

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La Cour des Comptes vient de rendre un important rapport sur l’avenir de l’assurance-maladie. Au diagnostic sombre qui est dressé sur notre système de protection sociale obligatoire, la Cour propose des remèdes étatistes. Il est pourtant urgent d’ouvrir un débat de fond sur le modèle de société que nous voulons vraiment…

On reconnaîtra à la Cour des Comptes le mérite d’avoir replacé le déficit systémique de l’assurance maladie dans son histoire. Comme le rappelle la Cour, à sa création en 1945, l’assurance maladie gérait essentiellement des indemnités journalières. La physionomie de cette assurance sociale est aujourd’hui bouleversée, puisque l’essentiel de sa dépense est directement lié à l’étatisation de la santé: remboursements de soins hospitaliers (souvent publics) et des consultations médicales constituent les gros morceaux d’un dispositif qui transfère plus de 10% du PIB chaque année.

Les faiblesses de ce système sont très bien épinglées par la Cour. La dépense augmente, et l’intelligence unique de l’assurance maladie peine à les modérer, et surtout à les rendre plus efficientes. D’où, une machinerie complexe, extrêmement coûteuse, aux performances incertaines.

La fin du « meilleur système du monde »

Il fut un temps encore récent où la sécurité sociale était présentée, au moins dans le domaine de la santé, comme le meilleur système du monde. La lecture du rapport de la Cour ramène ces vieux souvenirs à un modelé plus contemporain et moins rose.

En plus de deux cents pages, la Cour égrène les points de faiblesse d’un système qui paraît incontrôlable aujourd’hui. Non seulement, la réforme des hôpitaux est ingérable, mais la médecine de ville est devenue un mille-feuilles administratif impossible à piloter.

En réalité, c’est le procès de la gouvernance qui est dressé par la Cour. Et le problème de la gouvernance n’est pas celui des hommes qui la font, mais son principe même. Une énorme machinerie de plus de 200 milliards € avec plus d’un million de salariés sous-traitants ne peut être structurellement performante.

La nécessaire mise en question d’un modèle

N’importe quel esprit responsable ne peut en effet qu’interroger avec discernement la viabilité d’un édifice aussi complexe et dépourvu de concurrence. Alors que tous les autres pays européens ont introduit de la concurrence dans leurs dispositifs pour améliorer la performance de leur santé publique, la France s’arc-boute sur un modèle sclérosé qui tend asymptotiquement à un immense monopole d’État.

Il semble salutaire aujourd’hui d’interroger cette étatisation de la santé aussi massive que l’étatisation de l’éducation. De même que l’enquête PISA montre année après année, l’implosion en cours du système éducatif français, dans l’indifférence manifeste de nos élites, la Cour des Comptes dresse un constat photographique du naufrage sanitaire français. Deux politiques publiques, un même mal, un même échec.

De ce naufrage, le quasi-consentement collectif fabriqué par la bien-pensance sur le rationnement des traitements contre le cancer donne un parfait exemple de la singularité française dans ce domaine. Tout se passe comme si, au-delà de l’intérêt sanitaire des Français, il existait un enjeu politique majeur à préserver une forme d’assurance sociale dont les limites sont devenues évidentes. Et tout se passe comme si la préservation de ce système politique passait avant la santé des assurés.

Le paradoxe de la Cour des Comptes

On s’étonnera ici que la Cour des Comptes n’ait pas pris l’initiative de poser les questions qui fâchent. Ainsi, la Cour déplore l’immobilisme de l’assurance maladie (et du gouvernement) en matière de médecine de ville et de restructuration des hôpitaux.

Elle en conclut cette idée étrange (page 64):

Pour y parvenir, il est nécessaire de renforcer les moyens d’action des ARS qui se sont affaiblis ou n’ont pas été utilisés à hauteur de ce qui serait nécessaire comme l’a montré la Cour. La planification des soins, qui souffre de l’absence de chiffrage et de précision dans ses objectifs, doit être renforcée, en lui fixant des cibles explicites et chiffrées sur la base d’une réflexion nationale sur l’adaptation des moyens aux besoins de soins.

Et un peu plus loin:

Les normes de fonctionnement et seuils d’activité doivent s’inscrire plus clairement dans une logique de concentration et de graduation de l’offre de soins en fonction de l’état de santé et des besoins des patients de manière à mieux garantir la qualité et la sécurité des prises en charge.

Autrement dit, là où la centralisation et l’étatisation sont devenus des handicaps qui mettent le système en péril, la riposte doit passer par… plus d’étatisation et plus de centralisation. Soit aggraver le mal pour mieux le soigner.

On nous permettra d’être sceptique.

L’État fait-il un bon assureur santé?

Reste que la question fondamentale est tenace et têtue. L’État fait-il un bon assureur santé? Est-il « équipé » pour exercer ce métier?

Le paradoxe de la Cour des Comptes est évidemment d’énumérer avec rigueur tous les défauts, toutes les faillites de l’État dans ce rôle, tout en proposant de le renforcer. On comprend les présupposés idéologiques qui poussent les magistrats à ne pas poser la question qui gêne. Mais pourtant, il faut bien un jour se rendre aux évidences et avoir le courage de dire que l’État est nu.

Sur le fond, il existe pourtant un problème qu’on ne pourra éternellement esquiver. Le métier d’assureur suppose un management efficace du risque, qui passe par un savant mixte entre prévention, mitigation, acceptation et transfert. Aujourd’hui, la sécurité sociale est essentiellement un organisme de transfert du risque (d’où la phrase si souvent entendue dans le métro: « j’ai cotisé, donc j’ai droit à des arrêts maladie en échange de mes cotisations »), qui pratique peu la prévention et proclame ouvertement son absence de recours à la mitigation.

Ainsi, la théorie populiste du « zéro reste à charge » vise bien à faire croire que la santé est un « guichet ouvert » à utiliser sans modération et sans discernement. C’est le contraire même du métier d’assureur que de mettre cet objectif en avant.

Face à ces contradictions insolubles, le bon sens revendique aujourd’hui de mettre en question la légitimité de l’État pour s’occuper de notre santé.

Les mouvements à l’œuvre lancent un défi particulièrement difficile à relever pour l’organisation de l’assurance maladie, héritée de son histoire, où à l’origine l’essentiel de la dépense était constituée des indemnités journalières. Ils impliquent en effet presque tous un renchérissement considérable des coûts de la santé alors même que, du fait de l’affaiblissement de la croissance et de la situation des finances publiques, son financement s’annonce de plus en plus difficile. Pour maintenir, voire continuer à améliorer la qualité des prestations offertes sans accroître sensiblement le niveau de prélèvement sur la richesse nationale, il n’est donc d’autre voie que l’amélioration de l’efficience des dépenses. Celle-ci est possible, et les marges de manœuvre qu’elle est susceptible de dégager sont largement à même d’atteindre les buts qui lui sont fixés. L’articulation plus claire entre assurance maladie obligatoire et assurances complémentaires peut améliorer la gestion du risque, réduire les coûts de gestion et les dépassements d’honoraires. Une politique conventionnelle redéfinie peut contribuer à un fonctionnement du système de soins plus pertinent et moins onéreux.

6 commentaires

  1. Jiff dit

    « D’où, une machinerie complexe, extrêmement coûteuse, aux performances incertaines. »

    Pas de surprise, car c’est le lot de tout ce que l’état s’est accaparé au fil des âges que de passer de quelque chose qui fonctionnait à une usine à gaz sulfuriques – à l’exception notable de la reprise en main de l’eau, mais ça, c’est uniquement dû aux collectivités locales.

    Une réflexion au passage, évidemment faite de « SI » et totalement inimaginable dans les faits (ehhh, on peut rêver de temps en temps !), il est fort possible qu’une fois :

    * l’état fortement et ergonomiquement informatisé (et pas par du capitalisme de connivence, par des gens capables et réactifs, fournissant également une bonne infrastructure de pilotage des projets),

    * les lois rabotées, simplifiées, ne dépendant plus de 50 autres textes et leurs alinéas financiers n’étant plus écrits directement par la DGI (plus, toute nouvelle loi entraînant la suppression d’au moins 2 autres, et bien évidemment pareil pour les réglements),

    * le décret promulgué obligatoirement dans les 30 jours suivant le vote de la loi sous peine de caducité de cette loi (il existe des tas de lois bien pires pour les libertés que celles déjà votées et entérinées (c’est dire la réserve de despotisme (et de connerie) latent !), le problème, c’est qu’elles sont « en souffrance » (mais bel et bien votées) et peuvent à tout moment être activées sur simple décret, augmentant monstrueusement l’insécurité législative, ici chronique – à noter que c’est idem pour tout un tas de taxes non-supprimées, mais dont le taux a été fixé à zéro il-y-a plus ou moins longtemps),

    * les poncks remis au carré et le trop plein dégagé, et leurs notations interdites aux syndicalistes, puis calquées sur ce qui se fait de mieux en la matière dans le privé,

    * l’état recadré sur les fonctions régaliennes (de A à Z et fermement – pas question, par exemple, de laisser les zones de non-droit perdurer plus longtemps),

    il est fort possible donc, que ce pays nécessite moins de poncks que la moyenne OCDE In Fine – parce que oui, il-y-en-a qui bossent (souvent comme 4, voire plutôt 8 d’ailleurs…), et qui bossent bien, mais sans accès à de bons outils (inexistants pour la plupart, excepté pour les traqueurs de la DGI) – et j’irai jusqu’à dire que ça ne me dérangerai pas du tout que des gens comme ça soient même encore mieux payés que maintenant.

    « Une énorme machinerie de plus de 200 milliards € avec plus d’un million de salariés sous-traitants »

    Ouch ! Vous-êtes sûr du nombre ? Parce que ça fait quand même une sacrée masse (si vous-avez des chiffres, même à la louche ? C’est histoire d’avoir une idée de la répartition.)

    « Et tout se passe comme si la préservation de ce système politique passait avant la santé des assurés. »

    Ça n’est pas « comme si », c’est un fait, l’état fait exactement comme les syndicats, la poche de ceux qui font obéir d’abord, et la menue monnaie pour ceux qui doivent obéir – c’est d’ailleurs certainement la raison pour laquelle il sont comme cul et chemise (même qu’on ne sait plus…;)

    IMHO, les autres raisons, c’est que la SS étant l’un des plus gros morceaux de cet état (on con-sidère tout le gloubi comme poncks, puisque c’est pratiquement une réalité), toute introduction d’une quelconque compétition reviendrait implicitement à avouer 3 choses :

    * les « services » de l’état performent à des kilomètres sous la surface du privé concurrentiel,

    * l’état s’est trompé, ou plus exactement nous a trompé depuis 47 (au moins, et rien que sur ce sujet),

    * contrairement à ce qu’il veut faire croire aux citoyens, l’état n’est pas tout puissant, mais bien impuissant (au sens médical du terme) quand il s’agit d’être rigoureux ET juste dans la gestion d’une quelconque structure.

    « plus d’étatisation et plus de centralisation. »

    C’est l’inversion de langage à laquelle nous assistons tous depuis des décennies (vous-avez dit novlangue !?), l’état se trompe et même se vautre, vite ! Plus d’état ! (cf les dernières érections pestilentielles, où pas un seul candidae n’était en dehors des clous de l’étatisme) – l’ue, à l’assemblée qui ressemble plus à un ramassis de battus à d’autres élections qu’à quelque chose de sérieux, est une organisation fasciste et par voie de conséquence privatrice de souveraineté ? Vite ! Plus d’europe ! Etc.
    Pour ici, on peut aussi rajouter le CESI, les innombrables commissions, les non-moins innombrables agences, le tout sur fond de mauvaise foi et pire, de non-conseil à ceux qui en ont besoin ; bref, tout ce qui coûte cher au con-tribuable en général et à la nation en particulier qui, vu ses tares, n’attire plus que les BAC -10, les autres allant se faire voir ailleurs, ou bien venant juste le temps de débaucher nos meilleurs éléments.

    « On comprend les présupposés idéologiques qui poussent les magistrats à ne pas poser la question qui gêne. »

    C’est bien là qu’est l’os, qu’il soit (souvent) issu d’une famille de poncks ou de la plèbe, le ponck nouveau comme ancien est bercé par la douce litanie de l’idéologie étatique aussi incessante que le bruit des vagues (aie confiance, l’état peut tout, il est le meilleur, pas d’issue sauf l’état, l’état, c’est nous, …) , il n’est même plus capable de réfléchir à la chose tout seul, puisqu’il est noyé dedans et n’a en général aucun point extérieur de comparaison – partant de là, il n’est donc pas possible pour ces magistrats de pointer textuellement la réalité, puisque l’idéologie leur est inculquée dès la première seconde où ils mettent les pieds dans leur nouvelle affectation, et répétée Ad Nauseam – d’ailleurs, ceux qui malgré cela sont encore capables de faire marcher leur cerveau autrement qu’en esprit de ruche, foutent le camp en général assez rapidement, ou bien se fondent dans le paysage en se hâtant de gravir les échelons pour s’extraire de la lie de base.

    Ajoutons à cela ce que les sociologues dénoncent depuis une bonne dizaine d’années, c’est à dire le despotisme grandissant de cette caste de privilégiés, despotisme envers lequel, pour une fois, l’exception française ne marche pas, et l’on voit très bien une partie du futur se dessiner à grands traits si jamais le Vulgum Pecus laissait faire au lieu d’organiser la distribution de coups de satons dans les joufflus des impétrants. Il est grand temps de passer à un autre type de société, participative celle-là…

  2. Ikes dit

    on ne peut qu’être d’accord avec vos arguments
    cependant, bien que la SECU cristallise tous les travers de l’administration française (Népotisme, dogmatisme, incompétence, corruption) et qu’elle soit devenue un instrument de l’idéologie.Et même si beaucoup aient conscience que le malade et/ou l’assuré ne soit plus perçu que comme un cout comptable, proposer d’en changer profondément les modes de fonctionnements, c’est comme si vous demandiez à ouvrir les portes de la Géhenne.

    • Jiff dit

      Ben, les portes de la Géhenne ont été ouvertes il-y-a très longtemps, précisément au moment où la poliotique s’est arrogée le droit de prendre en main la destinée des peuples qui ne lui demandait rien ; par contre, vu l’ambiance actuelle ici – évitement permanent des questions qui dérangent, comm débile (mais souvent hilarante d’imbécilité), discours dichotomiques et surtout « stages de citoyenneté » (lire plutôt redressement sur une ligne de pensée unique), il n’y a pas loin à ce que les goulags rouvrent (l’un des buts finaux de sionistes) et que sans que nous ne le demandions, ce soit la fermeture de l’interrupteur de la gégène…

  3. Citoyen dit

    « Et tout se passe comme si la préservation de ce système politique passait avant la santé des assurés. » ….. Ben, il y en a une belle palanquée qui en croûte … et qui n’a pas envie de lâcher le morceau de rumsteak ….
    Dans une gigantesque machinerie …. plus il y a de tubulures chromées …. plus il faut de monde pour les astiquer …. et chacun a su se rendre indispensable, au morceau de tubulure qu’il a su s’annexer, comme son fonds de commerce … comme des berniques en bonne santé, sont très difficile à décrocher de leur rocher …
    « poser les questions qui fâchent » à la Cour des Comptes …… Euh, comment dire … Vu leur age un peu avancé (qui conduit à sagesse et prudence), ils s’arrangent pour ne pas trop laisser dépasser la tête par le guichet … pour éviter de prendre des baffes ….

  4. Sémaphore dit

    « mais dont le taux a été fixé à zéro il-y-a plus ou moins longtemps »
    Une taxe avec un taux zéro a l’immense avantage de pouvoir être réactivée avec un taux modifié par un simple décret le jour où l’envie vous prend de le faire.
    Une taxe supprimée doit recevoir l’imprimatur du Parlement pour être réanimée…

  5. serge dit

    « L’État fait-il un bon assureur santé? »
    Non, comme il ne fait pas un bon manager d’entreprise ou un bon chef de chantier. Il me semble qu’il faut percevoir que le rattachement complet de la sécu à l’Etat va donner le même modèle que pour les autoroutes ou la future perception des amendes routières ou feu l’éco-taxe. Privatisation (enfin le truc de délégation de service public) agrémentée de quelques PPP pour les futurs bâtiments « intelligents » nécessaires à cette belle assurance universelle pour montrer au reste du monde que c’est nous les champions. A rejoindre avec l’encadrement des médecins que notre gouvernement mitonne actuellement.

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