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Assurance maladie: autorité, inégalités, irresponsabilité

Il serait évidemment scandaleux de reprendre ici les propos du ministre des Finances de Vichy, Yves Bouthillier, qui avait repoussé le projet de sécurité sociale avancé par Belin et Laroque en 1940. Il craignait alors « une immense bureaucratie autonome destinée à acheminer la société française vers le régime collectiviste » où les esprits ne se sentiraient plus responsables de la dépense ni même de leur propre comportement. Pourtant, s’il est bien un mot qui domine la société française d’aujourd’hui, et plus encore la sécurité sociale, c’est bien le principe de déresponsabilisation, selon lequel aucun lien ne peut exister entre le comportement individuel et le droit à prestation universelle financée par la collectivité.

De cette déresponsabilisation profonde, l’assurance maladie en offre un superbe exemple, probablement même un archétype. Le principe du financement de la santé en France est en effet fondé sur une dissociation complète entre les prix (dont le montant des remboursements appliqués aux soins) et les choix de vie. L’ensemble de l’édifice sanitaire français consiste d’ailleurs à faire croire que la santé peut être au même prix pour tous, c’est-à-dire asymptotiquement gratuite, sans qu’aucun changement ou aucune anticipation dans les comportements individuels ne soit nécessaire.

Quand on gratte la couche de vernis qui recouvre cette posture, on tombe évidemment sur des choix politiques un peu moins heureux, et toujours cachés sous une rhétorique bienveillante, farcie de mots comme: solidarité, égalité, accès aux soins pour tous, etc. Ces derniers mois ont pourtant  commencé à dévoiler l’envers du décor: choix d’une étatisation rampante d’un secteur qui, historiquement, appartient pourtant aux professions libérales. Choix d’un égalitarisme forcené qui consiste à pénaliser les classes moyennes et les comportements vertueux pour flatter les plus bas revenus et les passagers clandestins de la santé. Choix d’une diminution progressive de la qualité de soins pour l’ensemble des Français, hormis une élite qui a accès aux meilleurs médecins et aux meilleurs hôpitaux. Choix, enfin, d’une paix sociale achetée dans les hôpitaux avec l’argent de l’assuré social qui n’a plus son mot à dire dans un système dont ses inventeurs de 1945 prétendaient pourtant lui confier les clés.

L’universalité de l’assurance maladie à la française

Lorsque la France a opté, au vingtième siècle (nous évacuons ici la question des racines historiques précises de la sécurité sociale), pour une assurance maladie universelle, c’est-à-dire obligatoire pour tous, une idée dominait les esprits. Il ne fallait plus que la survenance d’une maladie soit une cause de précarité sociale, et il ne fallait pas qu’un Français mourût faute de pouvoir acquérir les biens médicaux (médicaments, médecins, hôpital) dont il avait besoin pour guérir. Les différences de fortune ne devaient pas ou plus être un facteur de mortalité face à la maladie: quel que soit le niveau de revenus, on devait pouvoir soigner sa tuberculose, son cancer, sa crise cardiaque ou son syndrome immunodéficitaire acquis.

Selon les systèmes de santé et les pays, ce même objectif a pu toutefois être interprété de plusieurs façons.

Aux Etats-Unis, par exemple, a prévalu le principe d’une souscription à un contrat d’assurance dans le secteur concurrentiel, qu’il s’agisse d’un contrat collectif proposé par l’entreprise (par exemple) ou d’un contrat individuel. Contrairement aux fantasmes français, ce système ne condamne pas les Américains à devoir casser leur tire-lire chaque fois qu’ils sont malades: en moyenne, le reste à charge du patient est d’environ 9% de la dépense totale, comme en France. En revanche, il ne repose pas sur une cotisation unique comme en France, et, globalement, il conduit les Américains à consacrer une part plus importante de leur richesse intérieure à la santé (16% du PIB environ, contre grosso modo 12% en France).

En Grande-Bretagne, le système de santé est largement fiscalisé et étatisé depuis 1948. Le fameux National Health Service inventé par Beveridge en 1942, et réformé à plusieurs reprises, notamment par Margaret Thatcher et Tony Blair. Son ambition est plus universaliste que le système français, puisqu’il soigne tout le monde, tout en étant plus concurrentiel grâce à des dispositions internes qui permettent une mise en concurrence effective des « producteurs de soins », notamment des hôpitaux. Par ces choix, la Grande-Bretagne a mis en place un système performant qui ne coûte guère que 2.500 euros par an par habitant en parité de pouvoir d’achat, soit  20% de moins qu’en France environ.

Ces deux exemples extrêmes montrent combien l’ambition curative d’un système de santé peut traiter la maladie de façon très disparate et peut obtenir des résultats très différents selon les choix d’organisation et de gestion qui sont pratiqués.

Le système français a pour sa part intégré cette ambition selon des logiques plus complexes et extrêmement intrusives. D’un côté, la sécurité sociale a très tôt inventé le « 100% », c’est-à-dire la prise en charge complète des affections de longue durée, comme le cancer ou le SIDA, qui concerne tout de même 15% de la population en 2015! Cette mécanique garantit la gratuité (pour le patient) des soins qui concernent son affection, quel que soit son statut au regard de l’assurance maladie, c’est-à-dire qu’il soit cotisant ou non.

Pour les maladies et les soins ordinaires, la sécurité sociale française propose, sur le modèle britannique, un système de prise en charge collective, mais financée par les cotisations des adhérents (et non par l’impôt), qui garantit l’indépendance des médecins (moyennant un « tarif opposable »), et la liberté de choix du patient. Cette contorsion curieuse a justifié une bureaucratisation à tous les étages: dès qu’un assuré se rend chez le médecin, même pour se faire simplement ausculter, il rentre dans une mécanique d’enregistrement et de traçabilité des soins qui permet à l’assurance maladie de tout savoir sur chacun d’entre nous et qui déclenche un processus complexe de remboursement.

D’une certaine façon, la proposition de 1945 a consisté à dire que, pour tout le monde, il y aurait fromage et dessert (et même digestif) pour le prix d’un repas standard, mais sous l’oeil constant et pointilleux du maître d’hôtel. En ce sens, l’assurance maladie française repose sur un principe d’irresponsabilité (et d’autorité). Elle interdit de lier la cotisation ou le remboursement en fonction du comportement du patient, elle prétend assurer un accès aux soins sans barrière de paiement, tout en garantissant une prise en charge de qualité partout sur le territoire, mais sans enfreindre la liberté d’installation du médecin ni la liberté de choix du patient. Cette conciliation complexe des contraires débouche sur une formidable bureaucratie face à laquelle le patient ne peut que se sentir étranger au « système ».

Sur ces bases-là, la France a développé un système de soins qui a accompagné les fulgurants progrès de la médecine depuis 1945, comme ses voisins industrialisés. Pour mémoire, rappelons que, en 1960, la santé représentait moins de 4% du PIB. Sa part dans la richesse nationale a triplé en cinquante ans. Cette explosion n’est ni le propre de la France, ni le fait de la sécurité sociale. Elle est d’abord le résultat d’une amélioration technologique qui a permis de gagner vingt-cinq ans d’espérance de vie pendant cette période pour les femmes, et plus de quinze ans pour les hommes.

Tout le problème est de savoir aujourd’hui si le système français d’assurance maladie a permis d’optimiser économiquement ce développement ou non, autrement dit: aurions-nous pu faire mieux pour moins cher en organisant autrement l’assurance-maladie, tout en favorisant la responsabilisation des patients? La question peut paraître téméraire dans la mesure où, sur une période de 70 ans écoulée depuis la mise en place d’une assurance maladie universelle, la performance du système français a pu varier. Mais la question mérite d’être posée à partir de la photographie de la France en 2015.

Les retraités, passagers clandestins du système français de soins

Les Français dépensent en moyenne chaque année environ 3.800 euros pour leur santé. Ce chiffre correspond à la dépense courante de santé (les près de 250 milliards d’euros annuels consacrés à la santé en France), divisé par le nombre d’habitants. En même temps, les statistiques montrent que cette moyenne n’est pas atteinte avant 60 ans. Autrement dit, jusqu’à 60 ans, les Français sont des contributeurs nets du système de santé, et ils n’en deviennent des débiteurs qu’une fois leur vie professionnelle terminée (ou en passe de l’être).

A partir de 60 ans, les dépenses par tranche d’âge augmentent fortement jusqu’à la mort. Elles s’élèvent à près de 14.000 euros pour les centenaires. Certains économistes de la santé ont proposé d’isoler les dépenses liées aux décès pour ces catégories de personnes, ce qui ramène ce chiffre à environ 10.000 euros. Il n’en reste pas moins que, entre un assuré de 40 ans et un assuré de 80 ans, le rapport à la dépense de santé va du simple (environ 2.000 euros par an en moyenne pour un quadragénaire) au triple (environ 6.000 euros à 80 ans). Pourtant, la cotisation maladie d’un salarié de 40 ans dépasse 20% de ses revenus quand on y intègre la contribution sociale généralisée, quand les retraités n’assument guère qu’une contribution sociale généralisée de 6,6% pour les plus aisés. On voit bien la variation selon l’âge: alors que la santé représente 12% de la richesse nationale, elle représente 20% des revenus des actifs et moins de 7% des inactifs.

Ajoutons l’existence d’une autre discrimination positive en faveur de nos retraités. 60% environ des affections de longue durée touchent des assurés de plus de 60 ans. Ces affections coûtent pour l’ensemble des patients en moyenne 90 milliards d’euros à l’assurance maladie, soit près du tiers de la dépense courante de santé en France. Autrement dit, bon an mal an, l’assurance maladie dépense 55 milliards d’euros (60% de 90 milliards) en prise en charge complète pour les retraités. C’est l’équivalent du budget de l’Education Nationale… L’effort de la Nation pour préparer l’avenir et la jeunesse au monde des adultes est aussi coûteux que l’effort de la Nation pour soigner les maladies les plus graves des plus âgés.

En ce sens, l’assurance maladie en France organise un curieux transfert de richesses, sur lequel nous reviendrons, entre les salariés qui utilisent peu le système, et les plus âgés qui en sont les principaux consommateurs. Cette étrangeté est aggravée par le mode de financement de la santé en France: pour quelle raison est-ce le salaire qui est appelé à contribuer à un système qui profite pour l’essentiel à des non-salariés? La fiscalisation des recettes de l’assurance maladie paraîtrait ici tout à fait logique, dans la mesure où elle permettrait de diminuer fortement les charges qui pèsent sur le travail tout en introduisant un important rééquilibrage égalitaire. L’impôt serait en effet payé par tout le monde, et il pèserait donc de façon proportionnelle au revenu autant sur les retraités que sur les actifs. C’est le meilleur moyen de faire payer les retraités les plus aisés pour leur santé.

Ce rééquilibrage est d’autant plus urgent que le coût du vieillissement ne cesse d’augmenter. En 1992, la dépense courante de santé à 70 ans s’élevait à 2.000 euros constants. Elle avait dépassé les 3.500 euros en 2000. Elle était de 5.000 euros en 2013.

Cette tendance à l’explosion des coûts de la santé pour les plus âgés n’est pas prête de s’arrêter. Selon une note du Trésor, les affections de longue durée devraient toucher 20% (soit une augmentation de 30% en dix ans…) de la population d’ici 2025, et donc engendrer un nouveau surcoût pour la collectivité. Cette augmentation est évidemment due au vieillissement constant de la population française puisque, on s’en souvient, 3 affections de longue durée sur 5 concernent des plus de 60 ans.

Face à cette bombe à retardement, le bon sens commande de faire oeuvre d’égalité en soumettant chacun aux contributions qu’il est capable d’apporter au financement du système. Or c’est une banalité que de rappeler les inégalités de patrimoine selon l’âge. En moyenne, les plus de 60 ans disposent d’un patrimoine de plus de 172.000 euros, quand les actifs disposent de 168.000 euros (chiffres de 2004). Les retraités du dernier décile atteignent même le chiffre de 400.000 euros de patrimoine.

Pour quelle raison continuer à faire peser sur les jeunes salariés le prix du vieillissement, quand le patrimoine des plus âgés pourrait être « liquéfié », rendu liquide, pour participer à la prise en charge des soins? Bien entendu, il ne s’agit pas de faire croire que tous les retraités ont un patrimoine, et qu’ils peuvent tous contribuer à leur santé. Personne n’oublie que le premier décile de cette catégorie dispose d’un patrimoine inférieur à cinq mille euros. Pour ceux-là, il faut bien entendu mettre en place un dispositif solidaire qui leur évitera une catastrophe sanitaire.

En revanche, pour ceux qui ont thésaurisé durant toute une vie professionnelle passée en contrat à durée indéterminée, ou dans la fonction publique, à l’abri des risques et des épreuves, quelle logique y a-t-il à ne pas solliciter leur patrimoine à l’heure où les maladies graves arrivent? L’interrogation est particulièrement forte lorsque, tombés dans la dépendance ou atteints d’une affection sans retour, ils ne pourront malheureusement pas retrouver leur logement. Dans ce cas de figure si fréquent, le bon sens consiste à récupérer le coût des soins sur l’actif successoral.

Dans tous les cas, cette question de la répartition de l’effort en faveur de la santé sera au coeur des évolutions de l’assurance maladie dans les prochaines années. La mise en oeuvre de ces réformes inévitables – liquéfaction du patrimoine à partir de 60 ans pour financer le vieillissement, fiscalisation de l’assurance maladie – n’attend plus qu’un feu vert. Plus celui-ci tardera à venir, plus la France maintiendra une politique d’inégalité profonde pour épargner les plus âgés, au détriment de ses forces vives. Et, comme cela est évoqué dans les pages qui précèdent, le principal blocage face à ces mesures est aujourd’hui corporatiste: c’est pour préserver la gouvernance paritaire de la sécurité sociale que le statu quo est maintenu et que les recettes de l’assurance maladie ne sont pas fiscalisées.

Malheureusement pour les jeunes salariés français qui émigrent en masse pour tenter leur chance à l’étranger, notamment dans les pays anglo-saxons, la situation ne paraît pas devoir s’améliorer. L’annonce faite par François Hollande au congrès de la Mutualité de juin 2015 d’une généralisation de la complémentaire santé aux retraités financée par la « solidarité » des actifs devrait accroître le fossé existant.

La question du contrat responsable

Le choix absurde du président de la République d’augmenter encore une fois le circuit financier qui permet d’alimenter les plus âgés au détriment des plus jeunes illustre bien la dangereuse logique populiste et égalitariste qui domine la majorité actuelle et étouffe toute démarche de responsabilité.  Depuis son accession au pouvoir en effet, la majorité socialiste a systématiquement déconstruit la part de responsabilisation qui pouvait exister dans le système de santé, au profit d’une idéologie rigide proche de l’esprit « collectiviste » dont personne ne voulait avant 1945. Cette tendance s’est très bien exprimée dans le débat sur les contrats responsables en santé.

La notion de contrat responsable est relativement hermétique pour le grand public, et c’est dommage car elle est au coeur des débats sur l’assurance maladie. Elle constitue l’étape la plus récente d’une réflexion enclenchée en 1945 sur le nécessaire reste à charge des assurés sociaux lorsqu’ils consomment des soins.

Quand la sécurité sociale s’est mise en place en 1945, elle remboursait une faible part des dépenses de soins: environ 50%. C’est surtout entre 1960 et 1980 que le taux de remboursement par la sécurité sociale a progressé. L’indication est intéressante car elle montre que, durant ses quinze premières années, la sécurité sociale a vécu avec l’idée que les assurés devaient participer au financement de leur propre santé, même si l’intervention de la sécurité sociale les soulageait d’une grande partie de la dépense. Ce principe participait de l’ambition « éducative » du système: l’assuré devait comprendre que les soins n’étaient pas gratuits pour ne pas en abuser pour un oui ou pour un non.

Idéologiquement, l’idée d’une gratuité des soins, ou d’une tendance à la gratuité, est récente dans notre conception de la mutualisation. Elle a culminé en 1980, année où la sécurité sociale a pris en charge 80% de la consommation française de soins. L’inconvénient de ce gonflement des remboursements (encore demandé par de nombreux lobbies étatistes autour de la santé) est évidemment qu’il déresponsabilise le patient: plus la médecine a une apparence de gratuité, plus est sollicitée inutilement et moins son équilibre financier est assuré.

Assez rapidement, un accord tacite a convenu que la part des dépenses de santé prises en charge par la sécurité sociale devait diminuer globalement à un taux proche de 75%, à charge pour les ménages de payer le reste de leur poche (sauf pour les affections de longue durée, nous l’avons vu) ou de s’assurer auprès d’un acteur privé pour couvrir le risque restant. Ce taux pivot de 75% est, de fait, considéré comme la limite utile pour une responsabilisation (relative) du patient face à sa santé. On remarque que, de façon constante depuis les années 80, la sécurité sociale assume 75% des remboursements de soins, quels que soient les gouvernements en place. L’extrême stabilité de ce pourcentage contredit l’épouvantail du « désengagement de l’Etat » régulièrement agité par les idéologues de la sécurité sociale étatisée pour combattre toute réforme intelligente du système actuel.

Bref, à partir des années 90 s’est développé un marché d’assurance santé complémentaire, qui a fait les choux gras de la mutualité, et plus partiellement des « assureurs privés » comme disent les documents officiels (comme si la sécurité sociale n’était pas elle aussi un assureur privé). Le mécanisme proposé par ces acteurs traditionnels de la santé, qui tinrent le haut du pavé sanitaire dans les années 30, consiste à rembourser le reste à charge du patient après passage de la sécurité sociale en échange d’une prime d’assurance. Pour une police annuelle d’environ 500 euros, les assurés peuvent ainsi diminuer fortement leur risque de devoir débourser sur leurs deniers une part substantielle de leur dépense de santé si une maladie ordinaire un peu lourde survient.

Avec le durcissement de la crise et la modération salariale qui l’a accompagné, beaucoup d’employeurs ont d’ailleurs décidé de remettre au goût du jour une formule largement pratiquée dans les années 30: la « mutuelle d’entreprise », qui permettait d’adoucir la stagnation des salaires en proposant chaque mois au salarié la prise en charge de son contrat complémentaire santé. Ce petit coup de pouce au pouvoir d’achat a rencontré un véritable succès, surtout dans les grandes entreprises et les entreprises de taille intermédiaire. Grâce à ce mécanisme, les trois quarts des salariés français disposaient, en 2013, d’une couverture santé complémentaire proposée par leur entreprise ou leur branche professionnelle.

Au début des années 2000, il est devenu évident que les contrats de complémentaire santé rendaient la médecine gratuite et poussaient à la consommation. Le législateur n’a pas manqué de s’en inquiéter, puisque la couverture complémentaire santé enfonçait un coin dans cette technique de réduction du risque qu’est la participation de l’assuré à sa dépense santé. Le 1er janvier 2006, la loi de financement de la sécurité sociale mettait donc en place un nouveau système: les contrats de complémentaire santé bénéficiaient d’une exonération fiscale sur les primes s’ils prévoyaient des mécanismes de remboursement dits « responsables », c’est-à-dire incluant des mécanismes de franchise dans le remboursement des consultations. L’objectif était de favoriser des contrats complémentaires imposant un reste à charge, même minime, aux assurés.

Assez rapidement, il est vrai, les nécessités imposées par les comptes publics ont permis de réintroduire de la fiscalité là où il n’y en avait plus. L’invention du forfait social, fiscalité spécifique aux contrats responsables, a réduit les avantages qui leur étaient accordés en imposant une taxe à taux réduit par rapport à la CSG et à la CRDS. Puis, en 2014, la fiscalisation des parts patronales a pénalisé les salariés qui bénéficiaient (et c’était la règle générale) d’une participation de l’employeur au financement du contrat collectif. Certains salariés ont ainsi dû acquitter plusieurs centaines d’euros supplémentaires d’impôt sur le revenu à cause de cette décision.

Il n’en restait pas moins que le législateur avait bel et bien prévu une incitation à préserver une part de reste à charge individuelle dans le système de soins français, pour limiter la consommation médicale. Ce dispositif concernait la quasi-totalité des contrats collectifs de complémentaire santé.

La majorité de 2012 et le combat contre la responsabilité

De façon stupéfiante, la nouvelle majorité parlementaire a, dès 2012, souligné les inconvénients du système existant. Selon quelques ténors (et sopranos), les contrats responsables étaient la principale cause des dépassements d’honoraires, des coûts élevés des médicaments et des lunettes. Dans le même temps où elle annonçait sa volonté de limiter les remboursements par les complémentaires santé, la ministre de la Santé ne tardait pas à évoquer la généralisation du tiers payant pour combattre les inégalités d’accès aux soins. Cette cacophonie a notamment débouché sur le décret de novembre 2014 sur les contrats responsables.

Cette réforme, voulue de longue date par certains frondeurs idéologues comme Jean-Marc Germain, proche de Martine Aubry et époux d’Anne Hidalgo, ou Fanélie Carrey-Conte, députée de Paris proche de Benoît Hamon (et accessoirement ancienne administratrice de la mutuelle étudiante LMDE, successeur de la MNEF), repose sur des principes qui feront date dans l’histoire de la liberté du commerce en France. Le décret réserve en effet la dénomination de contrat responsable aux seuls contrats qui limitent les remboursements des dépassements d’honoraires et des lunettes et qui, dans la pratique, fixent un « prix » maximum pour certains bien médicaux. Pour la première fois, un gouvernement a posé comme règle que des restes à charge substantiels devaient peser sur le pouvoir d’achat des ménages, en supprimant tout avantage fiscal aux contrats santé qui les prenaient en charge.

Officiellement, le discours était celui d’un égalitarisme forcené: les dépassements d’honoraires, source de tous les maux sanitaires en France, et de toutes les injustices, existent parce que des organismes complémentaires de santé les solvabilisent. Autrement dit, les médecins pratiquent des tarifs élevés parce que les mutuelles aident les patients à les payer. Limitons l’intervention des mutuelles et les tarifs baisseront. De façon saisissante (et absurde), la majorité soutenait donc qu’elle pouvait favoriser l’égal accès aux soins (ou réduire le renoncement aux soins) en diminuant les remboursements de ces soins…

Dans la pratique, cette mesure défiant le bon sens a surtout frappé les grands malaimés de la sécurité sociale: les classes moyennes, qui sont d’ailleurs les bénéficiaires majoritaires des contrats santé collectifs. Qu’il s’agisse des médecins de ville en dépassement d’honoraires, obligés de diminuer le tarif de leurs consultations, ou des patients qui doivent désormais sortir de leur poche la part des consultations que les organismes complémentaires n’ont plus le droit de rembourser sauf à perdre le petit coup de pouce fiscal qui rend le contrat collectif supportable, la cible de cette politique se situe majoritairement dans les tranches intermédiaires de revenus.

Notons en outre que parmi les spécialités médicales les plus friandes de dépassement d’honoraires, on trouve les gynécologues installés dans les zones urbaines. La réforme des contrats responsables a en priorité frappé les femmes actives qui prennent soin de leur santé. Cette particularité n’est pas un paradoxe banal de la part d’un gouvernement qui a prétendu lutter pour les droits de la femme et qui se fait l’apôtre du Conseil National de la Résistance et de son héritage. Ce sont les contributeurs nets du système, les salariés les plus jeunes (et singulièrement les salariées) qui doivent une fois de plus payer les pots cassés de l’idéologie de la sécurité sociale universelle et obligatoire.

Dans le même temps, la ministre Touraine annonçait une mesure extrêmement populiste à destination des populations disposant des revenus les moins élevés, et donc contributrices les plus faibles du système de santé: la généralisation du tiers payant, entrée en vigueur le 1er juillet 2015. Pour ces assurés-là, plus de frais à avancer, et probablement foin des franchises médicales ou autres restes à charge. La médecine aura une apparence de gratuité.

On voit bien l’inspiration idéologique de ces mesures. Dans l’imaginaire de la majorité présidentielle, les pauvres peinent à accéder aux soins à cause de prix trop élevés, alors que les classes moyennes bénéficient d’avantages indus, néfastes pour l’équilibre du système. Le problème de cette version-là de la réalité est évidemment qu’elle ne repose que sur du vent.

La logique malthusienne et hégémonique de la sécurité sociale

Ainsi, selon les Comptes Nationaux de la Santé 2013, la France occupe une place plutôt satisfaisante pour sa capacité à faciliter l’accès aux soins de ville pour les plus pauvres. Une enquête européenne a montré que seuls 4,8% des personnes appartenant aux plus bas revenus (c’est-à-dire au premier quintile) avaient renoncé à une visite chez le médecin durant les douze mois précédents pour des raisons financières. Ce chiffre atteint 10% en Italie. En revanche, ce renoncement aux soins grimpe à près de 10% pour les soins dentaires.

La vérité des chiffres est cruelle: en réalité, et quoi qu’en dise les idéologues de la gauche de la gauche, la sécurité sociale a réglé, et depuis longtemps, la question de l’accès aux soins en cas de maladie, qu’il s’agisse de maladie ordinaire ou d’affection de longue durée. Si l’exemple de l’Allemagne ou d’autres pays européens montre qu’il est possible de réduire encore le taux de renoncement à un médecin pour des raisons financières, les gains que la France peut espérer sur ce point sont très faibles et concernent une part infinitésimale de la population, concentrée sur le premier décile de revenus. Rien ne garantit d’ailleurs que la généralisation du tiers payant constitue la meilleure voie pour y arriver: depuis plusieurs années, les dispositifs d’aide aux soins se multiplient et répondent mal à cette utilité sociale.

En revanche, la généralisation du tiers payant laisse pendante le sujet beaucoup plus délicat des risques certains, dont la sécurité sociale a voulu se mêler avec beaucoup d’inefficacité et en pénalisant fortement les Français. Au premier rang de ces domaines, les soins dentaires et les soins optiques font figure d’emblème pour tout ce que la sécurité sociale française fait mal mais dont elle ne veut pas se départir.

L’optique tient une place particulière dans ce périmètre du risque certain. A partir de 45 ans, en effet, il est certain que la vue baisse et que le quidam développe une presbytie s’il ne l’a pas développée avant. Le soin optique est donc de nature différente du soin médical classique contre lequel la sécurité sociale prémunit. La grippe, le cancer, la crise cardiaque ne sont jamais certains. Contre ces maladies ou affections, un système de couverture contre le risque maladie a toute sa place. Il permet de faire face à l’aléa de la maladie. En revanche, pour la presbytie, l’intervention de l’assurance maladie n’a pas de sens, puisque le patient peut anticiper avec plus ou moins de certitude la baisse de sa vision.

Sur ce cas précis, il est donc absurde de déresponsabiliser le patient en prétendant rembourser les prestations médicales dont il a besoin sous le couvert d’un système de couverture contre le risque maladie. Comme la sécurité sociale ne peut d’ailleurs pas faire face à ces dépenses importantes et étrangères à son champ d’action, elle impose des tarifs ridicules: les montures sont remboursées à moins de vingt euros, et les verres pour une somme souvent inférieure. Il est encore plus absurde, au nom de l’accès universel aux soins, de limiter, dans le domaine de l’optique, le remboursement assuré par les organismes complémentaires. Là où les Français ont le plus besoin d’un « coup de main » pour acquérir les biens dont ils ont besoin (dans aucun pays industrialisé, des montures de lunettes ne coûtent moins de 20 euros), c’est là que l’Etat pose les mesures les plus restrictives, en agitant le moulinet de la solidarité comme une caution pour dissimuler une injustice flagrante: celle qui consiste à interdire à l’assuré de cotiser personnellement pour accéder aux soins que la sécurité sociale n’a pas vocation à couvrir.

Les mêmes remarques peuvent être portées sur les soins dentaires. Il est à peu près certain que la dentition est appelée à devenir disparate avec l’âge et que, pour des raisons esthétiques, chacun devrait se sentir responsable d’une réponse intelligente et prévoyante à cette dégradation. Sur ce poste de soins, les remboursements de la sécurité sociale sont extrêmement faibles, et une bonne part des dentistes pratique le dépassement d’honoraires. Il faut que la sécurité sociale laisse agir le « marché » et permette au patient de se responsabiliser en cotisant lui-même pour sa propre santé.

Mais l’expérience montre que la sécurité sociale n’aime pas la responsabilité du patient. Elle pourrait renoncer à rembourser les soins dentaires et optiques (parce que ce sont des risques certains), et laisser les organismes complémentaires en faire leur affaire. Mais l’assurance maladie préfère contrôler l’ensemble des segments sanitaires et étouffer au maximum la part de liberté des acteurs en réglementant à outrance.

La conséquence de ce choix, qui ne s’explique que par une vision hégémonique de la sécurité sociale sur la santé, est douloureuse pour les assurés. Peu à peu, se met en place une sorte de malthusianisme sanitaire, où la sécurité sociale considère que certains soins sont trop coûteux pour être assurés, dans tous les sens du terme. Non seulement la sécurité sociale ne les rembourse pas, mais elle prétend qu’il serait inégalitaire de mettre en place des mécanismes assurantiels pour permettre leur remboursement. Insidieusement, il est donc proposé de n’offrir ses soins qu’à ceux qui ont les moyens de les payer cash, et d’interdire aux autres de recourir à des dispositifs de mutualisation privée pour y parvenir. Ce renoncement s’opère, comme d’habitude, au nom de l’égalité.

Dans la pratique, il permet de mesurer l’aversion de la sécurité sociale à la responsabilité individuelle.

L’étatisation à tout prix de la santé

Si les Français ignorent souvent que plus du tiers de la dépense médicale en France est consacré aux maladies graves (les affections de longue durée dont nous avons parlé), dont 60% sont concentrés sur les plus de 60 ans (qui représentent moins du quart de la population), ils ignorent tout autant que plus du tiers de la dépense médicale en France est due aux hôpitaux. Et les Français ignorent encore plus souvent que la moitié de cette dépense hospitalière en France est faite de salaires payés aux personnels des hôpitaux publics, soit près de 45 milliards d’euros. Les esprits pervers feront d’ailleurs remarquer que cette dépense est équivalente au service annuel de la dette…

Pour quelle raison les agents hospitaliers, les aides soignants, les infirmiers, les médecins des hôpitaux sont-ils des fonctionnaires au même titre que les policiers, les juges, les diplomates? Le service qu’ils rendent est-il aussi « régalien » que les missions d’ordre public?

Certains répondront que cette bizarrerie française se justifie par le poids de l’Histoire et qu’il serait bien téméraire de vouloir y toucher. On nous permettra d’en douter: la fonction publique hospitalière fut créée en 1986, quelques semaines avant les élections législatives qui donnèrent lieu à la première cohabitation de la Vè République. Incontestablement, la fonctionnarisation des personnels hospitaliers ne fut pas complètement innocente, à défaut de permettre une victoire de la majorité parlementaire issue des urnes de 1981. Elle aurait toutefois pu être évitée, si l’Etat avait à l’époque tiré les conclusions logiques des risques auxquels il exposait la Nation en l’engageant sur la pente glissante d’un fonctionnement fondé sur l’endettement permanent.

Mais l’Etat, en 1986, persévérait dans la logique de nationalisation de la santé entamée en 1945. Avec la création d’une fonction publique hospitalière, il franchissait une nouvelle étape qui lui permettait de reprendre à son compte la fonction longtemps dévolue à l’Eglise de « producteur de soins ». Le statut des personnels hospitaliers permettait enfin de contrebalancer puissamment les légions de médecins de ville qui font la dépense sans obéir directement à l’Etat. Avec près d’un million de salariés, tout à coup, le ministère de la Santé devenait aussi puissant que l’Armée Rouge ou l’Education Nationale.

Le placement sous statut public de ces personnels a constitué, pour la sécurité sociale, une catastrophe majeure. En tant que principal financeur de l’hôpital public (elle rembourse 50 milliards de soins chaque année aux hôpitaux publics), l’assurance maladie subit en effet le choc constant des énormes machines bureaucratiques créées par l’Etat, avec sa cascade de centres hospitaliers universitaires, de centres hospitaliers régionaux, de centres hospitaliers, de maternité à plusieurs niveaux, que plus personne ne parvient véritablement à contrôler.

Dans la liste des chocs subis, figurent en tout premier lieu les « 35 heures » dont le coût financier et social est considérable pour l’hôpital. Sur ce point, on notera avec malice les propos du rapport de la Cour des Comptes de septembre 2014:

« Depuis le passage des établissements publics de santé aux 35 heures hebdomadaires, les personnels peuvent épargner sur un compte épargne temps (CET) les journées de réduction du temps de travail non prises pendant l’année. Il n’existe pas de données consolidées sur le nombre de jours dont sont crédités les CET dans l’ensemble des établissements publics de santé, mais il est vraisemblable que les jours cumulés dépassent sensiblement les 3,6 millions de jours constatés en 2007, qui avaient alors donné lieu à un plan exceptionnel d’apurement partiel pour un montant de près de 400 M€. »

Les jours de repos compensateur cumulés dans les hôpitaux publics depuis 2007 équivalent donc à 15.000 postes annuels environ. Ce chiffre permet à lui seul de mesurer la folie que constitue la fonctionnarisation des personnels hospitaliers en 1986: ce choix a inauguré une longue série de dérapages dont l’assuré et le patient sont les principales victimes. La récente grève des personnels dans les hôpitaux de Paris l’a rappelé.

La mention du problème des 35 heures dans les hôpitaux n’est qu’un sujet parmi tant d’autres. Nous aurions tout autant pu parler des rigidités que le statut produit lorsqu’il s’agit de réorganiser la carte hospitalière. Au nom très populiste d’une égalité de traitement sur tout le territoire, le ministère de la Santé maintient en effet un peu partout des hôpitaux minuscules où il est bon de ne pas être malade, tant la qualité de soins y est déplorable. Chaque timide annonce de fermeture produit chaque fois des réactions locales en série où les personnels utilisent toutes les possibilités statutaires pour retarder les décisions ministérielles, avec leurs cortèges de pétitions adressées aux députés et sénateurs du coin, de marches plus ou moins silencieuses dans les rues, de campagne locale de presse dénonçant les décisions aveugles prises à Paris pour nuire au bon peuple de nos provinces, et en oubliant systématiquement de rappeler que si les patients devaient payer le juste prix de leur santé, ils n’auraient plus les moyens d’habiter aussi loin des grandes villes.

C’est par exemple le cas de la maternité d’Orthez, village situé à 30 minutes de Pau, où une patiente est morte en septembre 2014 après un problème d’anesthésie. L’accident mortel qui s’est produit a permis de clore un débat ouvert plusieurs mois auparavant. Il était évident que cette maternité devait être fermée depuis longtemps parce qu’elle était dangereuse, mais le personnel s’était depuis plusieurs mois mobilisé avec succès pour empêcher cette décision d’entrer dans les faits. Il a fallu attendre la mort d’une maman sous l’aiguille d’une anesthésiste dont la dépendance à l’alcool était bien connue, pour mettre en oeuvre une décision de santé publique: jusque-là, personne n’avait eu le courage d’expliquer aux patientes les risques qu’elles couraient en accouchant dans « leur » maternité.

Le bon sens voudrait que l’Etat tirât les conséquences de cette complexité incontrôlable en endiguant une bonne fois pour toutes son goût pour l’extension permanente. L’étatisation de la santé pose aujourd’hui des problèmes de structures qui pénalisent la qualité des soins et nuisent à l’intérêt du patient. La bureaucratisation de l’hôpital, en particulier, due à la constitution d’immenses structures protéiformes, met en danger la performance du système sanitaire tout entier. L’urgence est de déconcentrer les pouvoirs dans des structures spécialisées mais de taille « gérable », concentrées dans des zones urbaines où la fréquence des soins garantit une bonne préparation des personnels aux situations les plus délicates.

Comment l’Etat satellise la sécurité sociale

Mais l’Etat n’aime pas le bon sens et préfère s’enferrer dans une logique de gigantisme où les circuits de décision sont de plus en plus complexes, de plus en plus longs et de plus en plus déresponsabilisants. La loi santé de Marisol Touraine, actuellement débattue au Parlement, en donne la meilleure preuve.

L’article 1 de la loi pose un principe simple:

«  La politique de santé relève de la responsabilité de l’État. »

Après des décennies d’étatisation, plus aucun Français n’est choqué par ce postulat. Pourtant, entre l’affirmation de 1945 selon laquelle la Nation prenait en charge la protection de la santé et l’affirmation contemporaine selon laquelle l’Etat se substitue de fait à la Nation, la nuance mérite d’être mise en exergue. Nous vivons aujourd’hui une ère de transition où la Nation disparaît au profit de l’Etat, où l’esprit est peu à peu remplacé par un système.

On notera également que, un peu plus loin, le même article 1 de la loi modifié l’article L 1411-2 du Code de Santé Publique, en affirmant:

«  Les organismes gestionnaires des régimes d’assurance maladie concourent à la mise en œuvre de la politique de santé et des plans et programmes de santé qui en résultent, dans le cadre de leurs compétences et dans le respect des conventions les liant à l’État.

Ils poursuivent les objectifs, définis par l’État et déclinés par les agences régionales de santé, visant à garantir la continuité, la coordination et la qualité des soins offerts aux assurés, ainsi qu’une répartition territoriale homogène de l’offre de services de prévention et de soins. »

Et voici par quel tour de passe-passe l’édifice de 1945 est devenu officiellement, légalement, un bras armé de l’Etat. Là où le Conseil National de la Résistance avait prétendu rendre l’assuré propriétaire de « sa » sécurité sociale, Marisol Touraine enterre définitivement tous les vieux fantasmes et grave dans le marbre le principe de la satellisation de l’assurance maladie par l’Etat.

L’article 26 de la loi Touraine parachève cet édifice en affirmant:

«  Le service public hospitalier exerce l’ensemble des missions dévolues aux établissements de santé par le chapitre Ier du présent titre ainsi que l’aide médicale urgente, dans le respect des principes d’égalité d’accès et de prise en charge, de continuité, d’adaptation et de neutralité et conformément aux obligations définies à l’article L. 6112-2. »

Ainsi, la loi ne se contente-t-elle plus d’intégrer les salariés des hôpitaux dans la fonction publique, elle décrète aujourd’hui que l’hôpital est un service public, quel que soit son statut, public ou privé. De quel droit, sur le fondement de quel consensus national le gouvernement peut-il décider que l’activité hospitalière fait partie du service public? A un moment, en tout cas, où le Premier Ministre a servi une soupe sur l’administration du XXIè siècle, sur le retour à l’équilibre des comptes publics, et autres fadaises qui alimentent les colonnes complaisantes de la presse spécialisée, il est tout à fait stupéfiant de découvrir que, sans coup férir, l’Etat décide d’accroître le champ du service public à l’hôpital. Cette modification brutale de l’équilibre (chancelant, il est vrai) de 1945, laisse perplexe.

Le fait que la moitié des hôpitaux publics soit déficitaire en 2013, et que, depuis 10 ans, les résultats d’exploitation des hôpitaux publics soient de façon quasi ininterrompue déficitaires devrait pourtant soulever quelques objections…

Etatisation et déresponsabilisation

Incontestablement, l’édifice de 1945 vit aujourd’hui une profonde crise de sens. Fondé sur des idéaux « citoyens »: responsabilisation de l’assuré, démocratie interne, couverture des risques maladies, il est aujourd’hui rongé par plusieurs maux qui en modifient radicalement la physionomie.

Le premier de ces maux s’appelle l’étatisation autoritaire. Alors que l’Etat en France est surendetté, le gouvernement poursuit une oeuvre d’appropriation qui dénature la conception de la santé telle qu’elle existe depuis des siècles en France. D’une part, l’Etat transforme la médecine de ville en un secteur réglementé où il fixe autoritairement les tarifs et où il détermine de façon de plus en plus étroite l’activité des acteurs privés. D’autre part, l’Etat nationalise de fait le secteur hospitalier tout en connaissant pertinemment son incapacité à piloter efficacement le monstrueux ensemble qu’il cherche à créer.

Pour faire « avaler » ces forfaitures, l’Etat dissémine un deuxième mal dans le système sanitaire français et dans l’assurance maladie: le populisme. Pour faire admettre les coups de force auxquels il se livre, l’Etat promet la gratuité des soins aux assurés, notamment à travers la généralisation du tiers payant. N’ayez pas peur, Françaises et Français, laissez faire l’Etat et vous serez rasé gratis. Tôt ou tard, lorsque le désordre régnant dans un grand nombre d’hôpitaux (notamment du fait des 35 heures) aura fait son oeuvre, et lorsque l’Etat ne pourra plus le gérer par un recours systématique à la dette (notamment sous la pression de l’Allemagne), le réveil pour les Français n’en sera que plus douloureux. L’Etat montrera alors son vrai visage: celui d’un prestataire de services monopolistique très peu attentif à la satisfaction de ses clients appelés contribuables.

L’ensemble de cette machine infernale repose sur un principe simple, qui est le troisième mal de la santé en France: la déresponsabilisation des citoyens. Qu’importe si l’Etat met l’ensemble du système sanitaire en risque, tant que la médecine reste peu chère et permet à chacun de profiter sans compter.

Il suffit d’interroger des praticiens hospitaliers pour mesurer l’ampleur des dégâts.

Ici, c’est un couple d’enseignants qui réalise son rêve: habiter une maison reculée, au fond d’une campagne à plus de deux heures de la métropole régionale où se trouve le centre hospitalier universitaire. Un enfant naît dans cet océan de bonheur, avec un handicap neurologique qui l’oblige à une consultation hebdomadaire dans cette métropole. Il est évidemment normal que la collectivité endosse chaque semaine les trajets en taxi pour l’enfant: l’addition s’élève à plusieurs centaines d’euros pour chaque voyage, qu’il est hors de question de mutualité avec d’autres familles. La sécurité sociale n’a qu’à payer!

Là, c’est une famille de Bourges qui se rend chaque mois en consultation à Clermont-Ferrand en véhicule léger payé par la sécurité sociale pour un coût de quatre cents euros par trajet qu’il est bien entendu là encore inenvisageable de mutualité avec d’autres patients. La sécurité sociale n’a qu’à payer.

Car, pour beaucoup de Français, étatisation signifie déresponsabilisation: c’est l’Etat qui paie, c’est-à-dire personne, ou alors une étrange machine à dette que l’on ne rembourse jamais. Jusqu’au jour où la machine s’arrêtera et où nous devrons revenir à la vérité des prix.

La transparence des données de santé: une garantie pour les patients

Les adversaires de la transparence sur les données de santé aiment bien parler du « risque de mésusage » des données en cas d’ouverture des bases. On rappellera ici la rapport Bras, évoqué sur ce blog, qui formalise cette doctrine totalement contraire aux engagements communautaires de la France, selon laquelle il faudrait faire obstacle à la réutilisation des données publiques.

Le scandale du Mediator illustre avec force, comme le remarque Jean-Yves Nau, sur Slate.fr, le coût de cette opacité sur les données pour la santé publique. Avec 2.000 décès prématurés dus à une mauvaise prescription de médicaments, la performance de l’assurance maladie est quand même inquiétante. A juste titre, Jean-Yves Nau souligne que l’assureur (appelé sécurité sociale) n’a rien vu, et qu’il continue à s’opposer à la transmission de données sur le sujet, malgré une décision du tribunal administratif.

J’imagine que certains continueront, malgré tout, à expliquer tous les bienfaits d’un système administratif qui fonctionne comme une caisse noire enregistreuse.

Santé: une stratégie nationale hors-sol?

Marisol Touraine a dévoilé sa stratégie nationale de santé, hier. Un document à lire, qui soulève plusieurs questions.

L’élaboration d’une stratégie nationale de santé par Marisol Touraine tient de l’accouchement au forceps. Certains observateurs ne manquent pas de le rappeler. Ce document semble avoir, dès le début, été battu par les flots: imposé par Jean-Marc Ayrault à la ministre de la Santé, qui n’eut pas pour lui que des mots tendres, son incrémentation dans les politiques sanitaires ne semble pas couler de source.

De fait, alors que la santé est l’un des rares sujets dont la société dans son ensemble s’est emparé, et qu’elle traite de manière relativement collégiale (entre le rôle de l’Assurance Maladie, du Haut Conseil à l’Avenir de l’Assurance-Maladie, de la Cour des Comptes, et de quelques autres, la France ne manque vraiment pas d’espaces de réflexions sur ces questions), le ministère de la Santé donne le sentiment de peiner à jouer son rôle de chef d’orchestre, ou de matrice générale pour toutes ces réflexions. C’est un peu comme si le ministère de la Santé travaillait à côté de tout le monde, « dans son coin » comme on dit, au lieu de « mainstreamer », pour reprendre des mots communautaires, une doctrine fédératrice. Certains professionnels ne manquent pas de s’en plaindre.

Or, de « mainstreaming » en ce moment, il est grand besoin sur les questions de santé. Alors qu’une pétition a tenté de circuler pour un « débat national » sur la sécurité sociale, deux rapports officiels ont percuté frontalement les objets même de la stratégie nationale de santé. Le rapport de juillet du HCAAM (évoqué dans ce blog) sur la généralisation de la complémentaire santé a formulé certaines propositions défrisantes, reprises partiellement par la Cour des Comptes il y a une dizaine de jours.

Ce n’est évidemment pas une question neutre, en termes stratégiques, de savoir si la santé en France doit faire l’objet d’une nouvelle répartition des rôles entre régime obligatoire et acteurs complémentaires. En proposant le déremboursement de l’optique, la Cour des Comptes a eu le mérite de mettre les pieds dans un plat pré-chauffé par le HCAAM.

En réalité, derrière ces problématiques pointe la question de fond que la France doit aujourd’hui traiter: avec 12% du PIB consacré à la santé, quelle optimisation des coûts? quelle allocation des moyens?

De façon relativement surprenante, la réponse apportée par le ministère de la Santé est celle d’une stratégie hors-sol qui cite les problèmes mais esquive leur instruction, et surtout les solutions qu’il entend y apporter. Et ce silence laisse perplexe.

Le cache-misère du tiers-payant

De ce point de vue, on pourrait soupçonner la stratégie nationale de santé d’avoir cédé à la tradition bien française d’une logique de moyens en lieu et place des logiques de résultats. Donc, on annonce que pour régler le problème d’un accès équitable aux soins, on généralise le tiers payant, qui permettra à tous les assurés de ne payer que le reste à charge des consultations médicales, lorsque reste à charge il y aura. Et pour le reste, débrouillez-vous.

Certes, l’idée est bonne, encore que personne n’ait vraiment expertisé, semble-t-il, son impact effectif sur l’accès aux soins. Mais… qu’en est-il du désert médical français qui constitue, on le sait, un véritable barrage d’accès aux soins ne France? qu’en est-il des logiques de réseaux de soins qui permettent de donner une cohérence aux prises en charge médicale? qu’en est-il des hôpitaux de proximité, pour lesquels la Cour des Comptes a formulé des propositions qui méritent d’être discutées?

Sur toutes ces questions, la stratégie nationale de santé est muette.

La stratégie de soins, objet de silence

A côté des ces questions d’organisation, la Cour des Comptes, comme le HCAAM, ont soulevé des questions majeures dont certaines touchent au contenu même des politiques sanitaires.

Par exemple, la Cour des Comptes a proposé un développement de la chirurgie ambulatoire, qui est très sous-utilisée en France par rapport aux autres pays européens. Et c’est un sujet majeur: la chirurgie ambulatoire permet de réduire fortement le stress de l’acte chirurgical tout en soulageant efficacement les finances publiques. La Cour des Comptes estime qu’une économie de 5 milliards d’euros pourrait être réalisée, en améliorant la qualité des soins, grâce au doublement de la part de chirurgie ambulatoire en France.

Que le ministère de la Santé ne souhaite pas porter cette mesure est une chose qui peut s’entendre. Mais, par les temps qui courent, refuser 5 milliards d’économies sans toucher à la qualité des soins mérite une explication un peu plus convaincante qu’un silence. Et pourtant, silence il y a bien… qui interroge quand même sur la pertinence de cette stratégie nationale.

Un raisonnement sinueux sur l’open data

Dans ce tableau global, on notera que la stratégie nationale conclut, au terme d’un raisonnement tortueux, à la possibilité de mettre en place un open data sur les données de santé. Concrètement, il s’agit de mettre à disposition du public les données de santé collectées – après « floutage » et anonymisation, évidemment – par l’assurance-maladie.

Cette mesure, au demeurant obligatoire au regard des directives communautaires, et pour l’application desquelles la France est en retard, est parfois présentée par les défenseurs des privilèges et de l’opacité comme une abomination. Rappelons une fois encore que la connaissance et l’analyse du risque que permettent ces données sont une condition nécessaire pour une optimisation des tarifs et une diminution des consommations.

La crainte que l’on peut avoir, face à l’altitude hors-sol de cette stratégie, est qu’au fond, elle ne pèse pas. Et qu’elle retarde la maîtrise des dépenses de santé. Un luxe que nous ne pouvons plus guère nous permettre.

 

Lobbying: dans les coulisses de la pétition « pour sauver la Sécu »

Le 25 août, le Parisien a publié une pétition « pour un débat public sur la santé ». Il fallait bien que quelqu’un décode les messages cachés de ce texte.

Le 25 août, Le Parisien publiait une pétition « pour sauver la Sécu ». Signée par 140 personnalités de droite comme de gauche, et parrainée par le diabétologue Grimaldi, cette pétition était présentée comme ceci: « En toile de fond de la pétition, une crainte : celle d’une privatisation rampante de l’assurance maladie qui, à terme, rembourserait de moins en moins les médicaments, cures thermales, séances de kiné et consultations chez un médecin, bref, tout ce que les signataires appellent les « soins courants ». »

Le texte de la pétition comporte des formules encore plus monolithiques: « Nous sommes en train de passer, sans débat démocratique, d’une logique de prise en charge solidaire pour tous à une logique d’assistance pour les plus pauvres et d’assurance pour les plus riches. » Et la pétition se termine par: « Les usagers et les professionnels de santé se mobilisent pour arrêter cette dérive qui sonne le glas de notre Sécurité sociale universelle et solidaire, et contribue à creuser les inégalités sociales de santé. Nous demandons que s’ouvre un large débat citoyen, suivi d’un vote solennel de la Représentation nationale, sur le choix entre le financement des dépenses de santé par la Sécurité sociale ou par un assureur privé dit « complémentaire »« .

N’est-ce pas touchant, ces usagers (les malades, vous voulez dire?) et ces professionnels de santé qui demandent un débat démocratique pour que l’on choisisse entre une sécurité sociale qui rembourserait de façon solidaire, universelle, et sans creuser les inégalités, d’un côté, et un système privé inégalitaire, fait pour les plus riches par des assureurs privés? Je ne sais pas pourquoi, j’ai l’impression que ce débat démocratique devrait déboucher sur le maintien de l’existant: notre brillante sécurité sociale qui protège les plus pauvres et est à la fois solidaire, universelle, égalitaire, etc.

Une pétition à l’ancienne, à la limite de la manipulation

Je ne sais pas vous, mais moi, quand je vois une pétition qui s’avance de cette façon, c’est-à-dire manichéenne, simpliste, avec autant d’affirmations générales et si peu de faits précis, je commence à me méfier. Je sais bien que l’air du temps veut des choix simples: on fait la guerre à la Syrie parce qu’on ne va quand même pas maintenir Hitler-Assad au pouvoir. On veut un débat démocratique sur la sécurité sociale, parce qu’on ne va quand même pas rester les bras croisés devant une sécurité sociale qui rembourse de moins en moins les médicaments, et favorise les assureurs capitalistes.

Evidemment, posés de cette façon, les débats appellent peu de contradiction. Et quand on lit la liste des 140 premiers signataires, on est pris d’étonnements: Jacques Bouveresse, philosophe, Yves Bur, ancien député, André Chassaigne, mais aussi Bernard Debré, Nicolas Dupont-Aignan, Hervé Gaymard, etc. Tout ce beau linge ne peut pas s’être trompé.

Là aussi, ce genre de pratique respire la naphtaline des années 70: on rédige un texte simpliste, et on cache la misère avec de grandes signatures, qui vous donnent le sentiment d’être ou idiot ou ignoble si vous ne signez pas à votre tour les yeux fermés.

Ce que ne dit pas la pétition

Quand on commence à gratter, on s’aperçoit pourtant que le fond du problème est un peu plus subtil, nuancé, et même beaucoup moins manichéen que les rédacteurs du texte ne veulent bien le dire.

La pétition parle beaucoup de la généralisation de la complémentaire santé prévue par l’article 1 de la loi sur la sécurisation de l’emploi, mais elle reste étonnamment silencieuse sur les à-côtés du texte. Elle ne parle pas du rapport du Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance-Maladie (HCAAM) consacré à ce sujet, et publié en juillet (les lecteurs de ce blog avaient même pu en lire une version de travail très tôt…).

Pourtant, ce rapport joue un rôle essentiel dans la rédaction de la pétition. Il propose notamment (page 111) de séparer le gros risque et le petit risque – la sécurité sociale couvrirait le gros risque comme les hospitalisations ou les maladies de longue durée, et le petit risque, c’est-à-dire la petite consultation de routine chez le médecin de famille, serait laissé aux assureurs. Il propose aussi de confier certains secteurs comme le dentaire ou l’optique aux assureurs. 

Dans cette hypothèse, il faudrait poser la question un peu autrement que les rédacteurs ne l’ont abordée, en demandant aux Français: voulez-vous une sécurité sociale qui rembourse mal vos lunettes et vos dents, ou bien un système qui diminue le coût de ces prestations? Et là, le débat démocratique n’aurait plus exactement le même contenu.

En outre, la pétition oublie de dire que l’Assemblée Nationale a adopté une loi (évoquée aussi sur ce blog) autorisant les mutuelles à mettre en place des réseaux de soins, qui rembourseront mieux les patients intégrés à ce réseau. Ce principe revient à remettre largement en cause la liberté de choix du médecin, et sa liberté de rémunération, puisque les patients seront concrètement aiguillés vers les médecins qui ont une convention avec l’organisme complémentaire qui rembourse.

Autrement dit, si cette pétition est sortie des limbes cet été, c’est d’abord parce que le cadre juridique qui autorise les médecins à faire tout et n’importe quoi, puisqu’ils sont remboursés à guichet ouvert par la sécurité sociale, commence à se durcir.

L’étonnant Institut Droit et Santé

Pour comprendre les coulisses de cette pétition, il faut en fait repérer ses rédacteurs.

Parmi les initiateurs du texte, on trouve deux groupes connexes de personnalités: les « nationalisateurs » et les médecins.

Les « nationalisateurs » sont ceux qui considèrent que l’assurance maladie doit, coûte-que-coûte rester dans le giron public, selon la bonne hypothèse qui n’a pas à être discutée: l’Etat est le garant de l’égalité. Ils se regroupent volontiers autour de Didier Tabuteau dans l’Institut Droit et Santé, qui est commun à Sciences Po et à Paris V.

L’Institut Droit et Santé est, à de nombreux égards, un exemple à suivre pour sa production intellectuelle de qualité. On notera juste qu’il est obnubilé par des questions tout à fait pertinentes comme le service public et la santé (colloque de 2012), mais qu’il se montre extrêmement évanescent dès qu’il s’agit d’aborder certains sujet qui fâchent.

Exemple: à la suite du scandale du Mediator, l’institut a consacré un colloque à la  « nouvelle gouvernance du médicament » où les questions étaient soulevées avec une pudeur tout à fait touchante.

Peut-être cette atmosphère gênée aux entournures par certains sujets s’explique-t-elle par le soutien financier que l’industrie pharmaceutique apporte à la chaire de Didier Tabuteau à Sciences-Po. Pas facile de faire le procès ouvert d’un système qui rembourse aveuglément une flopée de médicaments inutiles ou dangereux, quand votre activité dépend de ceux qui les fabriquent. Surtout lorsque vous considérez que la sécurité sociale est garante de la solidarité: reconnaître qu’au nom de cette solidarité, une partie des cotisations est utilisée pour subventionner l’industrie pharmaceutique devient tabou.

Au passage, on regrettera le silence de l’Institut sur ses activités lucratives de conseil ou de formation auprès de certains acteurs privés. Il faut farfouiller dans un rapport d’évaluation de l’AERES de 2009 pour en trouver trace:

Source: AERES
Source: AERES

Personnellement, je trouve très bien qu’une chaire publique non seulement soit financée par l’industrie pharmaceutique, mais même qu’elle organise pour des entreprises privées des formations sur ses sujets d’expertise. Mais compte tenu de la sensibilité du sujet, et de la propension des acteurs de cet institut à dénoncer les interventions du secteur privé dans le domaine de la santé, une démarche de transparence dans ce domaine ne serait pas superflue.

Les médecins à la manoeuvre

Dans le lot des initiateurs de la pétition, on trouve des figures de médecins, visiblement très attachés à la solidarité et à la protection des plus démunis, qui là aussi, posent quelques questions.

Prenons l’exemple de Bernard Granger, psychothérapeute présenté comme l’un des initiateurs de la pétition. S’agit-il bien du Bernard Granger qui, en 2012, se vantait sur le site de Sauvons l’Hôpital, dans ces termes: « Je fais du privé sans honte et sans reproche avec des honoraires (135 euros) inférieurs à quatre fois le tarif opposable de la consultation de psychiatrie, baissé parfois en fonction de la situation matérielle des patients. Mais la plupart d’entre eux sont remboursés par les mutuelles. » C’est vrai qu’avec des consultations à 135 euros, un médecin défend efficacement l’égalité dans l’accès aux soins. Selon Libération, le même Granger avait été épinglé, en 2010, pour des dépassements d’honoraires à hauteur de 126.000 euros.

Mais qu’est-ce qu’ils ont dans la tête, ces pétitionnaires, lorsqu’ils parlent de la solidarité, et qu’ils se comportent de cette façon?

La solidarité, prête-nom du guichet ouvert médical

En réalité, la pétition qui nous est présentée comme une défense de la sécurité sociale, est d’abord une pétition pour la préservation d’un système aberrant de rémunération des médecins. Le cas de Bernard Granger est exemplaire.

Que fait-il en effet, sinon caler ses tarifs sur ce que rembourse la sécurité sociale ET les complémentaires santé, dont il dénonce pourtant le rôle permissif dans la pétition? Simplement, Bernard Granger trouve très bien qu’il existe des complémentaires qui remboursent sans broncher le reste à charge exorbitant de ses consultations, et très dangereux que ces complémentaires soient tout à coup dotées du pouvoir d’orienter les patients vers les médecins qui pratiquent des tarifs plus raisonnables.

Et c’est bien ce qui est en jeu dans le débat ouvert par la pétition: face à la déraison tarifaire persistante de nombreux médecins (je ne parle pas ici de ceux qui demandent 35 euros pour une consultation, mais de ceux qui prescrivent chaque semaine à des petites mamies fortunées des avalanches de médicaments inutiles, en facturant leur consultation à 100 euros), la répartition future des tâches conduira sans doute les complémentaires à « mieux gérer le risque », c’est-à-dire à pénaliser les abus.

Et ça, pour les médecins qui abusent, c’est mortifère…

Tabuteau populiste

On regrettera donc que ces questions simples ne soient pas posées clairement par les pétitionnaires. Et, de ce point de vue, qu’une sommité académique comme Tabuteau se prête à ce genre d’exercice me semble fâcheux. Tout cela traduit, me semble-t-il, le fossé grandissant qui se creuse entre une élite qui a pignon sur rue et croit pouvoir profiter de ce levier pour manipuler l’opinion, et une opinion de moins en moins crédule qui demande de la transparence et du sérieux.

Au fond, les rédacteurs de cette pétition sont des démagogues et des populistes. Ils suscitent des sentiments d’angoisse manichéenne pour arriver à leurs fins et protéger des intérêts bien compris.

Ce qu’on appelle le déclin de la démocratie représentative.

 

 

Dépenses de santé: la CNAM a aussi son rapport

Je rappelais hier la publication, le 19 juillet, d’un rapport d’inspection sur la maîtrise des dépenses de santé. Mais, par convenance, j’eusse dû commencer par mentionner le rapport… de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie, sur le même sujet, publié le 17 juillet 2012.

Cette concomitance, voire concurrence de dates, ne manque pas de piquant. Surtout quand on lit chacun des rapports: l’un et l’autre propose des mesures dont l’inspiration est proche.

Le rapport de la CNAM est consultable sur: http://www.securite-sociale.fr/IMG/pdf/produits_et_charges.pdf. Lire la suite