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Santé: que retenir du pénible moment Fillon?

Sur la réforme de la santé, François Fillon vient de traverser un moment difficile, qui mérite d’être longuement mâché et ruminé. Il illustre à merveille les affres auxquelles un candidat qui souhaite réformer en profondeur les dispositifs publics s’expose.

Fillon a-t-il rétropédalé sur la santé?

Beaucoup d’adversaires de François Fillon ont ironisé sur les roulements de mécanique du candidat avant la primaire, et sur le démenti qu’il inflige à ces promesses de « virilité » quelques jours après en rétropédalant sur une question essentielle. La santé fait partie des sujets sensibles qui intéressent les Français. Le flou et cette espèce d’indécision à laquelle nous assistons depuis plusieurs jours dans ce dossier fait en tout cas mauvais genre.

Dans la pratique, François Fillon a-t-il vraiment rétropédalé avec sa tribune signée dans le Figaro? Le seul fait que personne ne soit capable de dire clairement si oui ou non le rétropédalage a eu lieu montre bien l’ampleur des dégâts que cette séquence pourrait causer.

Le site Internet du candidat expurgé

Une chose est sûre, en tout cas, le site Internet du candidat a bougé.

La proposition la plus contestée de François Fillon sur l’assurance-maladie a été retirée, mardi 13 décembre, du site internet du candidat des Républicains à la présidentielle. Elle visait à dérembourser les affections bénignes, pour ne prendre en charge que les affections graves et de longue durée.

En termes d’affichage, ce retrait sans explication claire ne laisse augurer rien de bon. Elle donne le sentiment d’une débandade, d’un repli dans le désordre qui soulève quelques questions majeures.

Fillon au coeur de forces antagonistes

Pour l’instant, l’affaire n’a pas prospéré, mais la séquence « santé » du candidat devrait éveiller de plus en plus de questions sur le sujet. Fillon est-il entouré de diverses sphères ou de différentes nébuleuses qui se parlent peu et ont du mal à se mettre d’accord entre elles?

À ce stade, on peut en tout cas distinguer au moins quatre sphères autour du candidat.

La première sphère est composée de ses soutiens politiques et du lot de ceux qui l’ont soutenu dès la première heure et qui espèrent booster leur carrière politique en 2017 en récupérant un maroquin ministériel. Dans ce lot, on mettra notamment son directeur de campagne, Jérôme Chartier.

La deuxième sphère est composée des gens d’entreprise qui ont participé à l’élaboration du projet. Parmi eux, on compte des figures évoquées largement par la presse: Danon et Castries, en particulier. Ceux-là sont moins rompus à l’exercice politique et ne parlent pas la même langue que les politiques.

La troisième sphère rassemble les « technos », et notamment les fonctionnaires qui entourent le candidat et qui tiennent très souvent la plume. Dans cet entourage coupé des politiques et très attachés à l’étatisme, Jean-Paul Faugère, directeur de cabinet à Matignon et fidèle d’entre les fidèles est toujours là. Mais on retrouve aussi Eric Aubry, conseiller d’Etat, et conseiller social à Matignon, qui ne se démarque pas par une capacité particulière à faire bouger les lignes.

La quatrième sphère est récente: elle se nourrit des ralliements postérieurs à la victoire à la primaire. Elle intègre des figures de la Sarkozie comme Eric Woerth.

Nouveaux ralliés et technos contre projet initial?

La séquence « santé » qui vient de se dérouler pose une question simple: les nouveaux venus dans l’entourage de Fillon sont-ils ligués de fait avec les technos pour ramener le candidat dans le droit chemin, c’est-à-dire dans la ligne du parti étatiste de toujours?

Selon nos informations, le groupe des « technos » constitue de longue date une sorte de barrage autour de François Fillon, qui filtre pour lui les dossiers et la lecture qu’il peut en avoir. Ce barrage ne peut être qualifié de « libéral » et se veut plutôt le gardien du temple. Il est notamment porteur de l’idéologie du « jardin à la française« , qui consiste à réorganiser la société française autour de quelques grands groupes, en javellisant les « petits » ou en les regroupant par blocs soumis à des impôts élevés.

Les ralliés d’après scrutin, comme Jean-Pierre Raffarin (grand manitou du RSI, rappelons-le), trouvent-ils dans ces « technos » des oreilles complaisantes et leur apportent-ils un soutien politique grâce auquel ils peuvent prendre leur revanche sur une campagne où Fillon les a moins écoutés que les entrepreneurs ou les représentants du secteur privé? Les mauvaises langues opineront du bonnet.

Un bel exemple d’intervention du gouvernement profond

La séquence « santé » et les manifestes tiraillements dans l’équipe du candidat montrent en tout cas comment des ambitions réformatrices qui touchent à l’organisation systémique de la société française sont rapidement contrées par les zélateurs du gouvernement profond. Depuis plus d’un siècle, la France subit en effet une torsion historique pour confier à la puissance publique les fonctions providentielles exercées auparavant par les forces privées, notamment par l’Eglise. Ce qui vient de se produire sur la santé illustre à merveille la difficulté de s’abstraire de cette série historique et d’en « inverser la courbe » pour paraphraser l’homme de l’Elysée.

Cette difficulté mérite vraiment d’être calmement analysée et disséquée, car elle fait peser une hypothèque sur la possibilité de réformer le système « de l’intérieur ». Nous avons bien entendu tous l’espérance de pouvoir « changer le système » de façon démocratique et ordonnée. Mais tout montre que ce type de changement suppose l’existence d’une technostructure disposée à transposer les intentions politiques en mesure technique. Et là, les ennuis commencent.

L’habile propagande du pacte social

Enfin, on notera que l’intervention du gouvernement profond en faveur d’une étatisation grandissante de la société française s’opère toujours sous couvert des grands mots qui vont bien: solidarité, pacte social, grande oeuvre modernisatrice du Conseil National de la Résistance, etc. Le système est, de ce point de vue, très bien monté: il consiste à systématiquement présenter une réforme systémique de l’assurance maladie comme une intention de rendre la médecine payante. Cette étape franchie, des journalistes consciencieux sortent dans la rue faire des micro-trottoirs en demandant au quidam: « Entre une médecine remboursée par la sécurité sociale, et une médecine privée payante, que préférez-vous? »

Le résultat du micro-trottoir permet de prouver dans l’heure que tous les Français sont contre cette réforme. Sur ce point, Fillon s’est trouvé trop court d’un uppercut. Dans la bataille des doxa, il n’était pas prêt à rendre les coups ni à imposer ses thèmes. Gramsci demeure bien notre maître à penser.

Santé: la gauche va-t-elle punir ceux qui font vivre le système?

La DREES a publié aujourd’hui les comptes de la santé pour 2015. Elle s’est fendue d’une note supplémentaire sur la complémentaire santé intitulée: « déclin des solidarités dans les contrats individuels ». Le ton est donné: la santé serait de moins en moins solidaire. Voilà qui sent la levée de « l’impôt révolutionnaire » sur les « non-solidaires » en loi de financement de la sécurité sociale. En prévision de ce nouvel enfumage, un décryptage s’impose.

Comment la gauche tue la solidarité en santé

Rappelons d’abord ce qu’on appelle couramment la solidarité en santé: elle consiste à demander à n’importe qui de cotiser pour n’importe qui d’autre. Certains noteront que cette définition de la solidarité est contestable, et qu’il s’agit plus de mutualisation que de solidarité. Mais qu’importe… reprenons les termes courants et notons deux points.

Premièrement, c’est la gauche qui, à contrecourant de l’universalisme imposé par la solidarité, a commencé à « segmenter » les marchés. La gauche a maintenu le régime étudiant, elle a rendu obligatoire la complémentaire santé collective pour les salariés, et elle a imposé des tarifs par âge pour les retraités (ou est en passe de le faire au nom de la généralisation de la complémentaire santé aux retraités). Bref, la gauche, depuis 2012, impose une démutualisation des contrats, en « pompant » notamment les contrats individuels des actifs vers des contrats collectifs obligatoires.

Deuxièmement, c’est la gauche qui a imposé des restes à charge par sa funeste réforme des contrats solidaires en novembre 2014. Là encore, rappelons la terrible réalité: à ce moment, l’équipe au pouvoir a plafonné les remboursements des actes de spécialité et les remboursements optiques…

Pourquoi se plaindre aujourd’hui d’une réalité qu’on a constituée de toute pièce?

La généralisation commence à faire sentir ses effets

Ceux qui, à l’époque, imaginaient que la généralisation de la complémentaire santé en entreprise allait leur profiter en sont aujourd’hui pour leur grade. On se souvient de l’intense lobbying mené par les groupes paritaires pour obtenir une généralisation par la mécanique de la désignation, qui s’est transformée en machine infernale. Les chiffres de la DREES le montrent.

Premièrement, les « assureurs privés », c’est-à-dire les compagnies continuent leur percée sur le marché de la santé, avec 28% de part de marché en 2015 contre 22% en 2006. Les institutions de prévoyance sont, pour leur part, passées de 18 à 19%. Les chouchoutes de la gauche, les mutuelles, ont vu leur part de marché s’effondrer de 60 à 53%. On imagine la rage de ceux qui, à la FNMF, comptent sur leur proximité avec le pouvoir pour obtenir des normes favorables qui les protègent de la concurrence.

Deuxièmement, les remboursements des complémentaires ont légèrement diminué en part de marché, passant à 13,3% de la consommation globale de soins contre 13,7% en 2013. Pourtant, les remboursements augmentent en volume de 1,4% en un an. Mais cette augmentation est mieux maîtrisée que l’augmentation globale de la dépense de santé. Il faut évidemment y voir le signe de l’efficacité des acteurs privés qui se donnent les moyens de gérer le risque et de le réduire, quand la sécurité sociale, par sa technique de transfert de risque, joue à guichets ouverts et recourent aux vieilles méthodes soviétiques pour gérer son système.

L’efficacité, une menace pour la gauche et ses amis

Au total, l’évolution des dépenses de santé montre l’efficacité sociale et économique du marché par rapport au projet de santé administrée que nous propose le gouvernement. Le marché permet de mieux gérer le risque, de mieux allouer les dépenses et de garantir un meilleur accès aux soins. En revanche, il suppose une technicité et un modèle économique que n’ont pas développé les institutions de prévoyance, ni l’immense majorité des mutuelles.

Voilà qui pose un problème majeur pour le pouvoir en année électorale: soit jouer la carte de l’intérêt général en préservant un système qui marche, soit jouer la carte de l’amitié politique en protégeant les rentes des amis contre la montée d’une concurrence socialement productrice d’un plus grand nombre d’externalités positives.

Il suffit de poser la question pour connaître la réponse: l’amitié politique a ses lois que l’efficacité économique et sociale ne comprend pas. La tentation est grande, aujourd’hui, pour la gauche, de sacrifier l’intérêt des salariés sur l’autel de l’amitié politique, surtout au moment où il s’agit de se faire réélire.

Un risque maximal de retour aux désignations

Politiquement, tout plaide donc aujourd’hui pour que la gauche tente le coup de force en loi de financement de la sécurité sociale, c’est-à-dire un retour aux désignations malgré la décision du Conseil Constitutionnel. Cette folie, qui se heurtera sans doute aux Sages en décembre, a une justification toute trouvée: il faut sauver les soldats rocardiens comme André Renaudin, à la tête d’AG2R, dont la suffisance a plongé la solvabilité du groupe dans des abimes suffisamment dangereuses pour que, tôt ou tard, le régulateur, malgré toute l’amitié qu’il lui porte et toute la connivence qui le lie à lui, finisse par mettre son nez dans ses affaires.

Le procès Cahuzac le montre: entre rocardiens, on s’aime et on ne compte pas!

On notera d’ailleurs que toute la galaxie paritaire frétille en ce moment de la queue pour plaider sa cause. AG2R multiplie les provocations façon FLNC canal historique, en imposant des désignations illégales. Schmidt de la Brélie fait le beau avec Libération pour expliquer que le monopole et la combinazione, c’est quand même mieux que la rationalité économique.

Tout ceci respire la reprise des hostilités. Mais cette fois en automne, sous la pluie… Mais on imagine bien que le gouvernement, dans son crépuscule tragique, s’offrirait bien une dernière punition pour ceux qui font tourner le système, et une ultime récompense pour ceux qui en vivent.

Santé: le racket des retraités par le gouvernement

Article paru sur Décider & Entreprendre.

La généralisation de la complémentaire santé pour les retraités, annoncée par François Hollande en juin et prévue par le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2016, est en train de virer au racket en bonne et due forme de nos retraités. Le carnage, dû encore une fois à un mauvais texte de Marisol Touraine, se fait à l’abri des regards. Il n’en est pas moins sanglant et douloureux.

La santé des retraités pour sauver la mutualité

Peu se souviennent qu’au congrès de la mutualité (FNMF) à Nantes, en juin 2015, François Hollande avait annoncé une mesure énigmatique pour les retraités: la généralisation de la complémentaire santé à leur bénéfice, avec ces propos qui méritent d’être pesés:

« La généralisation de la complémentaire santé, ce n’est pas la généralisation de la loi du marché : c’est la généralisation de la solidarité envers tous les Français, pour que le marché soit laissé de côté sur certains aspects, notamment pour les plus âgés », a-t-il commenté.

François Hollande avait alors laissé penser que la généralisation de la complémentaire santé devait protéger les retraités contre des abus de la loi du marché. Il visait évidemment les pratiques des assureurs qui lient les tarifs de leurs contrats à l’âge des assurés. Lorsque ceux-ci vieillissent, ils consomment plus de soins et paient donc plus cher leur contrat santé.

L’idée implicite de François Hollande consistait donc à étendre la solidarité entre salariés aux retraités eux-mêmes pour alléger le fardeau du prix à payer pour l’accès aux soins.

Tout le monde avait évidemment compris que, derrière les postures solidaires, l’intention du président était d’offrir un nouveau segment de marché aux mutuelles de la FNMF, mises à mal par la concurrence qui fait rage sur la complémentaire santé des salariés. L’idée pouvait paraître contestable. Elle était claire comme de l’eau de roche.

Une désastreuse transcription en PLFSS

Lorsque Marisol Touraine a dévoilé le texte du projet de loi de financement de la sécurité sociale, les mutualistes se sont pincés et osaient à peine y croire. La mesure qu’ils avaient portée et qui devait sauver leurs portefeuilles d’assurance santé individuelle se retournait brutalement contre eux.

L’article 21 du projet de loi prévoit en effet un dispositif de généralisation par appel d’offres d’assureurs « labellisés », dont la mise en place est prévue comme suit:

La procédure de mise en concurrence mentionnée à l’article L. 864-1 vise à sélectionner, selon un critère de montant des primes prépondérant ainsi que des critères relatifs à la qualité de service, des offres proposant aux personnes mentionnées à ce même article des contrats respectant les conditions fixées à l’article L. 871-1. Elle est régie par des dispositions définies par décret en Conseil d’État, dans le respect des principes de transparence, d’objectivité et de non-discrimination.

Pour la mutualité, c’en était trop! Alors que la généralisation de la complémentaire santé aux retraités devait prendre les allures d’un marché captif pour des mutuelles majoritaires dans le marché de l’assurance individuelle, la loi prévoyait une procédure d’assurance collective, avec une labellisation taillant la part belle au prix.

Pour un esprit naïf, cette prescription était conforme aux annonces du Président de la République: il s’agissait de garantir l’accès le moins cher possible à la santé pour les retraités. Pour la FNMF, l’ambition était un peu différente. Sous couvert de solidarité, il s’agissait bien de garantir du chiffre d’affaires en vendant des produits avec des marges substantielles.

Le précédent de l’ACS

Pour la FNMF, cette affaire prenait les allures d’un remake de l’aide à la complémentaire santé (ACS) pour les personnes disposant de peu de revenus. Là encore, Marisol Touraine avait décidé de mettre en place une mise en concurrence où la FNMF n’a pas présenté d’offres sous sa « marque », pendant que la FNIM, fédération concurrente, faisait agréer son propre dispositif.

Pour la FNMF, l’ACS a sonné comme une défaite, d’autant plus que le ministère a agréé des contrats avec des prix variables. Assez curieusement donc, le gouvernement reconnaît à un assuré le droit d’être aidé pour la souscription du contrat qui n’est pas le moins cher. Cette logique alambiquée n’a pas beaucoup de sens, mais elle a permis de satisfaire presque tout le monde.

Dans la pratique, la mutualité n’aime pas cette formule. Elle lui préfère une logique plus simple de « chèque santé » qui permet à chacun de disposer à sa guise d’un montant forfaitaire pour acquérir une complémentaire santé. Cette logique d’universalité du versement et de liberté de choix de l’assureur est conforme aux valeurs traditionnelles de la mutualité. En poussant le gouvernement à généraliser la complémentaire aux retraités, la FNMF n’avait manifestement pas compris qu’elle en creusait le lit, puisque la direction de la sécurité sociale, qui prépare le PLFSS, obéit à une idéologie inverse: universalité de la couverture et monopole de l’assureur.

Un bronca générale

Si l’article 21 a mécontenté la FNMF, il a aussi fait l’unanimité contre lui parmi les acteurs de la protection sociale complémentaire. Cette unanimité n’est une bonne nouvelle pour la FNMF qu’en apparence.

Facialement, en effet, la FNMF peut invoquer la vox populi pour reprocher au gouvernement d’appliquer une mesure qu’elle a voulue. Après tout, la mutualité peut s’abriter derrière le mécontentement général pour plaider en faveur d’une refonte d’un texte mort-né.

En réalité, l’unanimité des acteurs, et en particulier des intermédiaires d’assurance, sent le roussi pour la FNMF. Beaucoup de courtiers et d’agents généraux rêvent en effet d’être placés à égalité avec les mutuelles sur un marché où ils sont minoritaires. Ils estiment leur capacité commerciale meilleure et ils parient sur des gains rapides de parts de marché face à une FNMF où la culture de la vente n’est pas toujours maîtrisée.

En mentionnant que le « prix » doit être un élément déterminant, le PLFSS fait d’ailleurs un cadeau implicite à tous ceux qui sont capables de développer une politique commerciale percutante et concurrentielle.

Bapt et Delaunay sauvent le soldat FNMF

Dans la précipitation du débat en PLFSS, il a donc fallu parer au plus pressé. Les observateurs se sont donc amusés de l’amendement présenté par Gérard Bapt, le député socialiste de Haute-Garonne, médecin et ami de la mutualité, et Michèle Delaunay, l’ex-sous-ministre des petits vieux.

Michèle Delaunay a apporté une importante précision sur la notion de mise en concurrence:

il est proposé de supprimer les termes de « mise en concurrence » puisque la procédure proposée consiste à sélectionner toutes les offres répondant aux critères mentionnés aux articles L. 864-1 et L. 864-2 du code de la sécurité sociale.

Gérard Bapt a pour sa part argumenté:

Il est important d’éviter que le critère de prix soit prépondérant pour prévenir toute action de dumping. Des organismes qui ne sont que marginalement concernés par les contrats individuels auraient pu, à la faveur d’une baisse illégitime du prix, élargir leur marché en y intégrant d’autres éléments de prévoyance, que peuvent proposer des assurances ou des instituts de prévoyance.

Voilà qui va beaucoup mieux en le disant!

Autrement dit, tous les candidats seront reçus, quel que soit le prix qu’ils proposent. Voilà une belle notion de solidarité.

Le très inconséquent Gérard Bapt

On reviendra quand même sur le grotesque argument de Gérard Bapt, qui rappelle une fois de plus que certains députés ne s’occupent guère de l’intérêt général et ne se passionnent que pour les intérêts particuliers qu’ils représentent.

La logique de François Hollande consistait bien à faire baisser les prix pour les retraités. De façon extravagante, c’est un député de sa majorité qui soutient désormais que les prix bas relèvent du dumping et qu’une « baisse illégitime du prix » doit être évitée. Autrement dit, la majorité parlementaire lutte aujourd’hui contre une baisse des prix due aux « assurances » ou aux « instituts de prévoyance », ces grands méchants qui écornent les intérêts de la FNMF.

On avait rarement poussé aussi loin la partialité de la représentation nationale, étant entendu que, très régulièrement, les mêmes députés qui protestent contre le dumping répètent à l’envi que la gestion des contrats par ces mêmes assureurs est beaucoup plus chère que dans les autres organismes.

L’argument de Gérard Bapt se veut subtile: parce que les assurances et les instituts de prévoyance proposent aussi des contrats de prévoyance, ils récupèreraient sur ceux-ci les marges qu’ils sacrifient en santé. C’est oublier un peu vite que la FNMF dispose d’un outil pour faire de la prévoyance: l’ancienne UNPMF, devenue Mutex… une société anonyme dont les actionnaires sont des adhérents de la FNMF.

Mais de ces petites particularités et bizarreries, la vision manichéenne et mensongère du monde distillée par M. Bapt ne veut pas s’embarrasser.

La grosse blague de la « Charte pour une santé solidaire »

La « Charte pour une santé solidaire » a bénéficié, comme à chaque initiative de ce genre, d’une médiatisation étonnamment partiale. A titre d’exemple, Le Monde en a donné une présentation tronquée qui laisse songeur, évitant soigneusement de lever quelques lièvres qui entourent ses signataires. La démarche méritait donc un petit décryptage.

Solidarité ou défense des rentes étatistes?

L’objet de la Charte est de poser, en 12 points d’une rédaction parfois sibylline et ambiguë, les principes d’une « santé solidaire ». La formulation en dit long sur les intentions cachées de la démarche, qui est publiée au moment où la loi santé de Marisol Touraine dont elle constitue un soutien idéologique façon lobby entame son cycle parlementaire. Certains pourraient en concevoir une certaine acrimonie.

D’abord parce que tous ceux qui cotisent aujourd’hui aux près de 12% de PIB que coûte la santé apprécieront l’idée implicite qu’elle n’est pas solidaire et qu’une Charte autoproclamée a besoin de la remettre sur les rails de la solidarité… On pense notamment aux jeunes salariés qui paient plein pot le prix d’un hôpital et de soins dont ils sont eux-mêmes peu consommateurs.

Ensuite, parce que la solidarité est devenue aujourd’hui le prétexte de tous les conservatismes et de tous les immobilismes qui veulent protéger des rentes mises à mal par la crise et par les tentatives de retour aux équilibre publics. Sans surprise, d’ailleurs, comme l’écrit le Monde, on trouve, parmi les signataires, un hallucinant entre-soi étatiste:

Parmi les premiers signataires, quelques grands noms de ce milieu, comme André Grimaldi, un des fondateurs du mouvement de défense de l’hôpital public, Claude Rambaud, vice-présidente de l’association de patients Le Lien, le médecin hospitalier Jean-Paul Vernant ou encore l’économiste Didier Tabuteau.

Ces signatures prestigieuses ont posé les principes suivants:

  1. Respect des droits des malades
  2. Formation à la santé à l’école, au collège et au lycée
  3. Prévention et éducation à la santé tout au long de la vie en lien avec le médecin traitant
  4. Garantie d’un accès effectif à une médecine de ville universelle et au service public hospitalier
  5. Accompagnement médical, médicosocial et psychologique et éducation thérapeutique, en particulier pour les malades chroniques
  6. Droit à l’information sur la qualité des soins
  7. Liberté de choix par les patients du médecin et de l’établissement de santé
  8. Indépendance professionnelle et déontologique des praticiens et accès à des formes diversifiées de rémunération
  9. Liberté de choix du tiers payant par le patient dans le parcours de santé pour les soins remboursés par la Sécurité sociale
  10. Sécurité sociale finançant au moins à 80 % les soins pris en charge par la solidarité et à 100 % au-delà d’un plafond en cas de dépenses élevées restant à la charge du malade
  11. Liberté de choix de la Sécurité sociale pour la protection complémentaire
  12. Equilibre obligatoire de l’Assurance maladie solidaire dans la loi de financement de la sécurité sociale »

On voit bien comment, dans ce texte, certaines concessions vagues, comme le droit à l’information sur la qualité des soins, servent à faire avaler des pilules plus ou moins amères comme la garantie d’accès au « service public hospitalier » (mesure proposée par la loi santé de Marisol Touraine), la liberté de choix par les patients (qui cache habilement la liberté du médecin…), l’accès du médecin à des « formes diversifiées de rémunération » (mais de quoi s’agit-il?), et surtout, bien entendu, le financement à 80% des soins par la solidarité.

L’objectif de la charte est bien de proposer un relèvement des remboursements de la sécurité sociale et une liberté de la médecine de ville, sans mise en place de réseau de soins qui ne seraient pas contrôlés par les médecins.

Des signataires financés par l’Etat

On a noté que cette charte est signée par des grands noms connus pour leur attachement pas totalement désintéressé à l’étatisme sous toutes ses formes.

On n’épiloguera pas ici sur les liens naturels qui unissent André Grimaldi, ancien professeur de médecine à la Salpétriêre, à la médecine publique intégrale. Cet esprit brillant défend au demeurant des idées intéressantes de réforme à l’hôpital. Néanmoins, ses prises de position étatistes et en même temps favorables à une liberté de rémunération des médecins sont bien connues.

Les mêmes remarques pourraient être dressées à propos de Jean-Pierre Vernant, prestigieux hématologue, inspirateur du 3è Plan cancer, sommité médicale incontestable, mais porteur d’une vision étatiste de la santé. Là encore, on peut le comprendre et le partager, mais il est plus simple d’expliquer que l’objet de la charte est ici de préserver une vision où la santé est conçue par des médecins salariés de l’hôpital. Cette vision est légitime, mais pourquoi la parer des oripeaux de la solidarité?

Conscients de la faiblesse d’un texte qui ne serait signé que par des médecins hospitaliers, les promoteurs de la charte ont aspiré les noms habituels de la santé solidaire.

On y trouve notamment Claude Rambaud, vice-président de l’association de patients « Le Lien ». Cette formulation du Monde est cocasse. « Le Lien », qui reste aussi discret sur la nature de ses ressources que Claude Rambaud ne l’est sur sa biographie, est une association fondée par le conseiller santé du Défenseur des Droits, Alain-Michel Ceretti. Ses statuts prévoient explicitement qu’il peut être financé par des subventions publiques. Un autre fondateur du « Lien » est Jean-Luc Bernard, premier président du Collectif Interassociatif sur la Santé (CISS), financé à plus de 80% par les pouvoirs publics.

Il serait quand même intéressant que cette association qui défend une santé « solidaire » défende aussi une éthique « transparente », notamment sur ses liens avec les pouvoirs publics.

Enfin, Dominique Tabuteau, autre grand signataire de la Charte, brillant enseignant à Sciences-Po, y anime la Chaire Santé, largement financée par l’industrie pharmaceutique, mais pas par les organismes complémentaires. Faut-il y voir l’une des raisons pour lesquelles la charte pour une santé solidaire propose une réduction de la part de remboursement assurée par les organismes complémentaires, mais ne touche pas à la liberté de prescription du médecin?

L’Etat assure son service après vente…

On aimerait que les promoteurs de la charte, qui avaient l’an dernier lancé une initiative pour sauver la Sécu, aient la transparence de dévoiler le montant total des subventions et rémunérations publiques qu’ils perçoivent. Cette donnée objective permettrait de préciser plus clairement le sens de la « solidarité » qu’ils prônent.

 

 

 

LA LOI SANTÉ: UN TEXTE DU 20È SIÈCLE POUR UN SUJET DU 21È SIÈCLE

Les débats sur la loi santé mettent une fois de plus en avant la rupture profonde entre une classe politique coupée des réalités contemporaines et les enjeux de plus en plus urgents d’une véritable innovation dans les politiques publiques – innovation savamment boudée par les décideurs publics.

Une loi obsolète et étatisante

Il suffit de lire la foisonnante loi santé pour comprendre qu’il s’agit d’un texte obsolète, conçu par une technocratie à la dérive dont les réflexes les plus inadaptés sont à l’oeuvre: comitologie interminable, échafaudages incompréhensibles et purement théoriques, prise de contrôle par l’Etat de tout ce qui lui échappe. Le paradoxe de notre époque est d’avoir un Etat au bord de la faillite, incapable de contrôler ses dépenses, mais qui se considère comme indispensable à la maîtrise de celles-ci.

Qu’on en juge par soi-même:

– dès l’article 1, la loi pose que la politique de santé relève de la responsabilité de l’Etat. L’Etat responsable de la santé des Français? L’affirmation mériterait d’être longuement discutée;

– l’article 12 crée les « services territoriaux de proximité » qui organisent les soins de proximité et les parcours de santé, avec de fortes incitations financières de l’Etat;

– l’article 26 met en place le « service public hospitalier », qui peut englober l’hospitalisation privée, à condition que celle-ci se plie aux règles du jeu du public. Si on ne peut pas encore parler de nationalisation de fait des hôpitaux privés, on peut en revanche y voir une satellisation qui privera les établissements privés de toute forme d’autonomie;

– l’article 27 crée les « groupements hospitaliers de territoire » qui permettent de coordonner des politiques locales;

– l’article 40 invente le « plan national de gestion du risque » qui s’impose aux organismes de sécurité sociale.

On voit comment la santé devient peu à peu un appendice de l’Etat, à un moment où les dépenses publiques dépassent les 55% de PIB, un sommet historique. Manifestement, ces cimes ne découragent pas la technostructure qui entoure la ministre de la Santé, et celle-ci ne trouve nul motif à modérer les ardeurs de ses conseillers. On imagine sans peine le délice que certains énarques ont connu en rédigeant nuit et jour un texte qui étatise déraisonnablement. Certains ou certaines seraient mieux inspirés de passer leur samedi soir en boîte de nuit plutôt qu’au bureau!

Dans la pratique, Marisol Touraine endosse une logique du siècle passé: tout problème de service au citoyen appelle une réponse complexe dont le fondement consiste à développer la sphère de l’Etat.

L’Etat est pourtant la source de nombreux maux en santé

En posant de façon implicite l’idée que l’étatisation de la santé garantit une amélioration du service rendu au citoyen et une maîtrise des dépenses, Marisol Touraine comment pourtant une double erreur.

Premièrement, et à en juger notamment par les innombrables grèves qui immobilisent les hôpitaux, l’Etat a clairement démontré son incapacité à gérer efficacement le service public hospitalier. Entre les petits hôpitaux déficitaires qui sont maintenus en vie à bout de bras et l’opacité budgétaire des grands hôpitaux, on voit mal comment un nouveau saut dans l’étatisation, et comment l’annexion de fait de la médecine de ville, pourrait améliorer un tant soit peu la situation financière de notre système. Dans la pratique, la loi permettra à quelques fonctionnaires de pratiquer des coupes sombres dans les budgets sans la moindre réflexion sur l’efficience de ces décisions. Comme la sphère de décision de ces fonctionnaires va s’élargir, l’effet de leurs décisions sera encore plus éloigné d’eux qu’aujourd’hui. La loi ne diminuera pas les dépenses, elle fonctionnarisera un peu plus la santé.

Deuxièmement, l’Etat s’est jusqu’ici montré totalement incapable de protéger les citoyens et les patients. Au contraire, il leur a largement nui. Le scandale du Mediator en est le meilleur exemple: plusieurs centaines de patients sont morts à cause d’un médicament remboursé par la sécurité sociale. Personne, dans le système de santé français, ne s’est jamais interrogé sur la responsabilité de la technostructure dans ce laissez-faire collectif. On pourrait probablement dire la même chose de l’explosion du cancer du sein due aux pilules contraceptives – scandale sanitaire passé sous silence.

La loi Touraine lutte contre le 21è siècle

Fondée sur une logique obsolète, la loi Touraine ne se contente pas de reprendre les méthodes éculées de l’énarchie finissante, elle est aussi bien décidée à lutter contre tout progrès. Les dispositions sur l’open data santé en constituent la meilleure illustration. La loi Touraine prévoit en effet la mise en place d’un grand fichier sur les données de santé. Mais, comme d’habitude, elle en réserve l’accès aux organismes publics. Ainsi, si un acteur privé souhaite avoir accès aux données, il devra néanmoins passer par l’intermédiation d’un laboratoire public pour espérer voir sa demande satisfaite.

La technostructure étatique réitère ici sa volonté de conserver le monopole des données publiques et de lutter pied à pied contre une révolution numérique qui l’obligerait à trop de remises en cause.

Pourtant, les dispositions de la charte sur le droit à l’oubli en matière de risque aggravé de santé viennent de prouver une fois de plus que l’accès privé aux statistiques publiques de santé a un double effet direct: il améliore le pouvoir d’achat des assurés en tarifant mieux le risque qui leur est facturé, il permet de mieux maîtriser les dépenses publiques en évaluant de façon plus précise le coût des prises en charge.

Le bon sens, pour Marisol Touraine, serait d’inverser sa loi: de diminuer le poids de l’Etat et de rendre aux citoyens la responsabilité de leur propre santé. Malheureusement, dans l’agonie collective que nous subissons, la technostructure qui rédige des lois incompréhensibles est bien décidée à défendre becs et ongles son gagne-pain.

Santé: Marisol Touraine et le mal governo français

Le décret sur les contrats responsables en santé, paru la semaine dernière, constitue une nouvelle illustration du mal governo français. Vraie bombe à retardement, le texte mal ficelé de Marisol Touraine devrait assez rapidement susciter une forte exaspération parmi les Français.

La santé, un enjeu démocratique majeur

Inutile de le répéter, la santé (comme l’éducation) est l’une des activités mutualisées les plus importantes pour les citoyens. L’idée que chacun doit facilement avoir accès aux soins, aux médicaments, à un médecin compétent, à un hôpital performant, sans payer immédiatement, fait partie des données les mieux ancrées de la société française.

Cette attente forte vis-à-vis d’une santé accessible et performante est un défi majeur à relever pour n’importe quel gouvernement, tant l’évolution économique globale écorne le modèle traditionnel. Entre le vieillissement de la population, qui produit une inflation des dépenses, et l’évolution technologique qui oblige à investir dans des matériels ou des techniques de plus en plus coûteuses, sans parler de l’urbanisation grandissante de la population médicale qui déserte les campagnes, l’organisation de la santé en France est face à de nombreux périls.

Deux attitudes sont possibles face à cette évolution. Soit tenir un discours de vérité et apprendre aux Français à « faire avec », en ayant pour préoccupation de mieux gérer le risque sanitaire. Soit maintenir l’illusion du discours du Bourget: celle d’un système où l’on peut raser gratis sans faire aucun effort, ce qui condamne à louvoyer et à nouer entre eux des bouts de ficelle qui n’auront qu’un temps.

Les lecteurs de ce blog savent que, de mon point de vue, la seule attitude démocratique est d’avoir le courage de dire ouvertement que le modèle doit changer pour survivre. Malheureusement, Marisol Touraine a fait le choix inverse.

Face à la question de l’accès aux soins

L’affaire a commencé l’an dernier lorsque, à l’occasion du débat sur la loi de financement de la sécurité sociale 2014, des députés proches de la mutualité française ont demandé une réforme des contrats responsables. L’objectif était prétendument d’améliorer l’accès aux soins en limitant les dépassements d’honoraires et les tarifs des lunettes.

Le raisonnement tenu par la majorité parlementaire dans ce domaine n’en finit pas d’étonner. Au lieu de plafonner le tarif des médecins, les députés (dont beaucoup de « frondeurs ») ont fait le choix de moins rembourser les consultations, selon l’idée que si dépassement il y a, ce n’est pas parce que les médecins demandent des tarifs trop élevés, mais c’est parce que les patients sont trop riches, ou trop richement remboursés! Les bras nous en tombent, car, depuis l’effondrement de l’Union Soviétique, on ne pensait qu’un pays autre que l’Albanie ou la Corée du Nord pouvait approcher la réalité à partir de ce mode de pensée.

Pour ce qui concerne l’optique, la majorité parlementaire est partie du constat simple selon lequel les lunettes étaient plus chères en France qu’ailleurs, et que là encore les tarifs du marché étaient liés à ceux des remboursements par les complémentaires santé. Le raisonnement n’était pas faux, mais il mettait dans le même sac l’achat de lunettes simples par compulsion consumériste et l’achat de lunettes complexes par obligation médicale lourde.

Au demeurant, le même raisonnement pourrait être tenu sur les soins dentaires, notamment sur les prothèses. Assez curieusement, le sujet a été évacué du débat.

L’injonction paradoxale de Marisol Touraine

C’est ici que commence le mal governo français. Face aux problématiques de l’accès aux soins, le gouvernement, soutenu par son aile gauche au Parlement (notamment les poupons de Benoît Hamon comme Fanélie Carrey-Conte), aurait pu expliquer clairement sa ligne: on rembourse moins pour faire baisser les prix. Un choix inverse a été fait: Marisol Touraine a annoncé la généralisation du tiers-payant. Officiellement, pour faciliter l’accès aux soins, le gouvernement a décidé d’éviter toute forme d’avance du patient lorsqu’il va chez le médecin.

Compte tenu de la complexité de la mesure, qui transforme de fait le médecin en banquier (puisque le médecin fait concrètement l’avance du reste à charge pour le patient…) et en gestionnaire de compte pour tiers, Marisol Touraine a décidé de limiter cette opération, dans un premier temps, aux bénéficiaires de l’aide à la complémentaire santé. Pour la majorité de gauche, cette opération a toute la propreté du social-populisme tant adoré par les frondeurs: les pauvres ne paieront plus le médecin, et ces salauds de médecin qui s’enrichissent n’auront qu’à se débrouiller avec les complémentaires santé pour se faire rembourser leur dû.

Que ce genre de mesure soit à rebours d’une médecine responsable où la consommation est modérée par du reste à charge n’a que peu d’importance. Que la généralisation du tiers payant soit une complexité administrative de plus pour des médecins de ville déjà tentés de fuir les zones où des populations modestes sont majoritaires n’en a pas plus. Le populisme est au pouvoir: qu’importe si la politique menée vide un peu plus les déserts médicaux des derniers médecins qui y exercent, l’essentiel est d’afficher qu’on aime le peuple.

Avec la réforme du contrat responsable, c’est un paradoxe bien plus grand qui s’impose: si le tiers payant est généralisé pour éviter les restes à charge des patients, en même temps, les remboursements des consultations en dépassements d’honoraires sont désormais plafonnés, ce qui occasionnera forcément des restes à charge nouveau…

On imagine d’ici la tambouille du médecin qui devra calculer le reste à charge effectif du patient après généralisation du tiers payant et application de la réforme sur les contrats responsables.

C’est ici que se situe le mal governo: la mesure est incohérente, contradictoire, compliquée, et rend in fine le système de soins totalement illisible.

Une mesure tardive prise contre l’avis de tous

Autre caractéristique du mal governo français incarné par Marisol Touraine: la façon de décider.

La réforme des contrats responsables était prévue en loi de financement de la sécurité sociale 2014, avec un effet au 1er janvier 2015. Une fois le décret paru, il faut en effet renégocier les contrats. Comme ceux-ci sont généralement des contrats collectifs d’entreprise, la renégociation n’est pas un vain mot.

Les premières versions du décret datent du printemps 2014. Il a fallu attendre la fin novembre pour que le texte soit publié. Il ne comporte pourtant que quelques lignes!

Entretemps, il a fait l’unanimité contre lui et, jusqu’au dernier moment, les acteurs du système en ignoraient le contenu exact.

Ainsi, quand la mutualité l’a découvert, sa réaction a été extrêmement négative:

On a fixé un plafond de dépassement supérieur au niveau d’éligibilité pour le contrat d’accès aux soins. Nous aurions pourtant aimé que l’on favorise ce dispositif par lequel les médecins s’engagent à la modération des tarifs. Au lieu de cela, on a choisi de donner un signal négatif, avec un taux de dépassement autorisé de 125 % du tarif de la Sécurité sociale pour le contrat responsable.

Les autres acteurs du système complémentaire n’ont pas été plus tendres. Je reprendrai ici simplement la position du courtier GEREP, qui écrit:

Pour maintenir un niveau de couverture décent à leurs salariés, certaines entreprises seront tentées de proposer un socle de garanties responsables auquel s’ajouteront des options sur-complémentaires qui seront entièrement à la charge du salarié et privées de toutes exonérations sociales.

Les salariés risquent alors de payer plus cher pour être moins bien couverts. Voilà une drôle de vision de la défense du pouvoir d’achat !

Le mal governo appliqué à la santé

Tardive, paradoxale, complexe, néfaste pour le pouvoir d’achat et prise malgré les acteurs du système, la réforme des contrats responsables montre comment le mal governo part d’un vrai problème pour porter de mauvaises solutions.

Le sujet du gouvernement actuel est bien celui-là, car l’ensemble des qualificatifs portés ci-dessus pourraient, malheureusement être accolés à de trop nombreuses réformes menées ces derniers mois.

Je prends ici les paris qu’il n’en ira pas autrement du pacte de responsabilité.

Dividendes des start-up: le lobby des médecins à la manoeuvre

Le débat sur la loi de financement de la sécurité sociale, qui vient de déboucher sur une surtaxation des start-up, donne le spectacle réjouissant du lobby des médecins qui vient nous pipeauter au nom de l’égalité.

L’entrée en matière de la cardiologue communiste Fraysse

Le débat a commencé très fort le 21 octobre, avec cette remarque de la députée communiste Jacqueline Fraysse, qui fut cardiologue pendant près de trente ans à Argenteuil:

Trop de revenus ne contribuent pas au niveau requis. Rappelons que les dividendes versés par les entreprises ont progressé ces derniers mois de 18,2 % en Europe. Les résultats de la France en la matière étaient parmi les meilleurs, selon l’étude Global Dividend Index publiée en août dernier par la société de gestion Henderson Global Investors. Nous proposons donc une mesure à la fois juste et efficace : appliquer aux revenus financiers, c’est-à-dire aux dividendes et intérêts, les taux de cotisations sociales patronales actuellement appliqués aux salaires. Cette contribution nouvelle permettrait non seulement de décourager la spéculation, mais aussi de financer une politique sociale active répondant aux besoins actuels et futurs de la population.

Bien entendu, considérer que le capital a les mêmes obligations que le travail, mais surtout pas les mêmes droits, puisque l’alignement des cotisations sociales ne se traduira par aucun droit à prestation pour les « capitalistes ».

Le cardiologue socialiste Bapt achève le travail

Le lendemain, c’est le cardiologue socialiste Gérard Bapt, membre du club parlementaire Hippocrate soutenu par la firme pharmaceutique GSK, qui plantait sa banderille, avec le soutien de Christian Eckert:

Mme la présidente. Je suis saisie d’un amendement n876 rectifié qui fait l’objet d’un sous-amendement n962 du Gouvernement.

La parole est à M. Gérard Bapt pour soutenir l’amendement.

M. Gérard Bapt, rapporteur. Cet amendement vise à poursuivre le mouvement d’harmonisation des règles d’assujettissement social des dirigeants de sociétés qui tend à renforcer l’équité entre cotisants relevant de régimes distincts et à mettre fin à certaines voies d’optimisation empruntées au détriment des finances sociales. En effet, les dispositions adoptées dans les précédentes lois de financement de la Sécurité sociale doivent s’appliquer à l’ensemble des situations pour ne pas encourager des phénomènes d’optimisation.

Cet amendement propose ainsi de compléter le dispositif d’assujettissement social des dirigeants de société, d’une part, en étendant aux dirigeants majoritaires de sociétés anonymes et de sociétés par actions simplifiées affiliées au régime général le dispositif d’assujettissement social des dividendes existant dans les régimes des travailleurs indépendants non agricoles et agricoles, et d’autre part, en étendant à ces dirigeants et aux travailleurs indépendants le même dispositif d’assujettissement social de la quote-part des bénéfices versée aux associés membres de la famille de ces assurés existant dans le régime des non salariés agricoles. Cela permettrait, en effet, d’échapper à la cotisation. Le seuil de 10 % du capital social au-delà duquel ces revenus sont pris en compte au sein des revenus d’activité ne serait pas modifié.

La commission des affaires sociales est favorable à cet amendement.

Mme la présidente. La parole est à M. le secrétaire d’État, pour soutenir le sous-amendement n962.

M. Christian Eckert, secrétaire d’État. Il s’agit d’un sous-amendement de coordination. Si vous voulez que je vous donne plus de précisions, je le ferai. En tout état de cause, si ce sous-amendement était adopté, le Gouvernement serait favorable à l’amendement de M. Bapt.

Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission sur le sous-amendement du Gouvernement ?

M. Gérard Bapt, rapporteur. Favorable.

(Le sous-amendement n962 est adopté.)

(L’amendement n876 rectifié, sous-amendé, est adopté.)

Et voilà comment, en un tour de passe-passe, les start-up se retrouvent à devoir payer des cotisations sociales sur leurs dividendes comme s’il s’agissait de revenus du travail, mais bien entendu sans aucun droit à une prestation maladie ou à la retraite en échange. Une belle mesure d’égalité qui consiste à diviser le revenu des entrepreneurs par deux sans crier gare, tout cela au nom du progrès social, bien entendu.

Le neurologue socialiste Véran ne touche pas aux privilèges de ses confrères

En contrepartie, bien entendu, les médecins parlementaires occultent totalement les petits privilèges de leur confrérie, notamment le droit à pratiquer des tarifs exorbitants et sans limite.

Ainsi, dans le débat sur la prise en charge des dépassements d’honoraires, la majorité parlementaire s’est ingénié à expliquer que le problème se résoudrait en plafonnant les remboursements aux patients. Désormais, donc, lorsqu’un assuré social ira consulter un médecin qui pratique des tarifs exorbitants, il sera impossible de se faire rembourser la consultation dans sa totalité. La prise en charge par la complémentaire santé sera plafonnée!

Le compte-rendu des débats du 24 octobre en dit long sur le sujet:

La parole est à M. Bernard Accoyer, pour soutenir l’amendement n212.

M. Bernard Accoyer. Cet amendement vise à alerter le Gouvernement sur le risque extrêmement grave d’une médecine à deux vitesses qui résulterait de son projet de décret – dont les délais de publication sont incertains – sur les « contrats responsables » pour les complémentaires santé, projet transmis aux partenaires sociaux et aux organismes d’assurances complémentaires santé. En voulant encadrer de manière extrêmement rigide tous les espaces de liberté, à commencer par les dépassements d’honoraires des différentes professions de santé, pour lesquels un plafond précis est établi, ce projet aura pour conséquence de créer un besoin d’assurance sur-complémentaire.

Mes propos vont évidemment être caricaturés et je vais être accusé de vouloir privilégier certains de nos compatriotes et certains professionnels. Tel n’est pas du tout le cas. Les chiffres sur la région parisienne figurant dans le projet de décret, par exemple, sont en complet décalage avec la réalité. Si l’on va dans cette direction, le secteur des assurances sur-complémentaires se développera. Vous aurez donc créé un système à deux vitesses.

Toutes les décisions que vous prenez les unes après les autres et que vous présentez comme des avancées formidables et un signe de générosité, sont en réalité un poison instillé petit à petit dans l’assurance maladie. (…)

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Olivier Véran, rapporteur. Défavorable. Ce sujet a déjà été débattu lors de l’examen du précédent PLFSS. Les plafonds de prise en charge n’ont pas à figurer dans la loi. Ils seront fixés par un décret en Conseil d’État, qui tiendra compte d’un seuil retenu par les médecins eux-mêmes pour distinguer les dépassements excessifs de ceux qui ne le sont pas. Je préfère que le plafond soit déterminé en concertation avec les professionnels.

Dans cette affaire, Olivier Véran fait tout pour que les assurés et les patients paient, en étant bien sûr que les médecins doivent continuer à pratiquer des tarfis pour riches s’ils le souhaitent.

C’est quand même curieux, tous ces médecins de gauche qui trouvent très bien de raboter et de tondre tous les Français… sauf les médecins.

En 2060, la santé coûterait 11,5% du PIB

Selon un document de travail établi par la direction du Trésor en suivant le modèle Promède, la santé coûterait en France en 2060 11,5% du PIB contre 9% aujourd’hui. Elle serait financée par les dépenses publiques à hauteur de 8,8% du PIB contre 6,8% aujourd’hui. Toutes choses égales par ailleurs, le surcoût serait donc de 40 milliards €.

Mais qui bloque l’#opendata santé en France?

L’accès aux données de santé collectée par l’assurance maladie obligatoire devient un enjeu crucial, et de plus en plus polémique. Voici pourquoi la France a un intérêt économique à agir vite sur ce dossier et à, enfin, se rallier au principe de l’open data.

La génomique, un exemple réussi de démarche scientifique en open data

Les Français le savent peu et ne le voient pas encore, mais l’une des plus grandes révolutions scientifiques contemporaines provient de la génomique, c’est-à-dire de l’étude du rôle et du fonctionnement du génome, spécialement dans les maladies qui affectent le corps humain. Dans cette discipline, le séquençage du génome humain, qui consiste au fond à déchiffrer toutes les combinaisons possibles du génome, est un objectif en soi, à la fois chronophage et gigantesque.

Compte tenu de la taille de ce projet, qui tient presque à la constitution de la plus grande bibliothèque génomique du monde, les scientifiques ont rapidement opté pour le travail en open data, c’est-à-dire en constitution de bases de données ouverte à l’ensemble de la communauté scientifique. D’une certaine manière, la génomique constitue même la première expérience d’open data dans le monde, et la matrice de tous les open data.

L’enjeu du séquençage n’est pas seulement le déchiffrage, il est aussi curatif. L’open data du génome permet d’anticiper l’évolution des maladies et donc de pratiquer des politiques de prévention individuelle destinée à améliorer l’espérance de vie humaine. Les retombées économiques de cet effort scientifique sont considérables.

Ainsi, l’open data génomique québécois considère que la recherche génomique aux Etats-Unis a permis de créer 310.000 emplois aux Etats-Unis, et d’apporter 20 milliards de dollars de ressources nettes.

On mesure immédiatement l’intérêt de mettre en place des dispositifs de recherche scientifique qui sortent des organigrammes habituels et qui fédèrent, en réseau, toutes les forces vives, toutes les expertises et toutes les compétences dédiées au sujet.

La question de l’open data en santé

L’un des intérêts de la démarche open data en santé consiste, par son modèle d’ouverture, à accélérer le progrès scientifique et à favoriser les démarches de prévention en santé publique. Celles-ci sont à la fois économiques pour la santé humaine, puisqu’elles augmentent l’espérance de vie, et économiques pour la société, puisqu’elle est facteur de prospérité.

Par extension, nombreux sont ceux qui revendiquent aujourd’hui une ouverture aux données de santé détenues par l’assurance maladie. Ils arguent du fait que, grâce à cette ouverture, les acteurs de la société civile concernés par ce dossier pourraient challenger la médecine de ville et encourager à des pratiques plus vertueuses qui amélioreraient l’état de santé de la population. La caricature de la dérive où l’opacité régnante nous conduit est croquée par le Médiator: ce médicament anti-obésité était prescrit de façon dangereuse, mais sans aucune transparence pour le public, comme anti-diabétique.

Avec un open data en santé publique, le scandale du Mediator ne se serait probablement pas produit: la société civile aurait alerté avec des chiffres à l’appui sur l’utilisation dangereuse et inappropriée d’un médicament potentiellement mortel.

Tout l’intérêt de l’open data est là: dans une transparence sur les pratiques de la médecine de ville, qui permet d’identifier les comportements prescripteurs à risque, et dans une meilleure connaissance des pathologies et de leurs risques. Il s’agit donc d’une démarche vertueuse pour l’état de santé collectif, porteuse de fortes réductions de dépense pour notre système de soins, ce qui n’est pas un luxe par les temps qui courent.

Une opposition des médecins de ville

Bien entendu, l’ensemble des praticiens médicaux a bien compris le risque qui pesait sur l’opacité de leurs choix et de leurs comportements. Aujourd’hui, le médecin est seul à décider de ses prescriptions. Dès lors que celles-ci sont susceptibles d’être analysées et comparées à la moyenne des prescriptions, cette solitude est rompue et le médecin se trouve « challengé ».

Sans surprise, les syndicats de médecins s’opposent donc régulièrement à l’open data en santé, au nom de la protection de l’anonymat et autres biais qui servent à appâter l’opinion. On trouvera abondance de dénonciations de ce genre dans la presse professionnelle.

D’une certaine façon, l’opposition des médecins à la transparence des données de santé peut se comprendre dans la mesure où ceux-ci seront les premiers perdants de l’opération. Moins aisée à expliquer est l’opposition de la caisse nationale d’assurance maladie à toute forme de partage des données qu’elle détient. Ou que d’autres pourraient détenir à sa place.

Ce fut par exemple le cas dans l’affaire Fourmi Santé, où la CNAM a roulé des mécaniques pour empêcher un opérateur privé de comparer les tarifs médicaux.  Cette affaire est très emblématique du malaise qui entoure l’open data en santé: l’objectif de Fourmi Santé était d’établir une transparence sur les tarifs médicaux, démarche manifestement gênante pour les pouvoirs publics.

La sécurité sociale hostile à la gestion du risque

Cette hostilité de la CNAM à la gestion du risque par la transparence s’explique de façon simple: du jour où des opérateurs interrogent les pratiques médicales, ils instaurent une technique de gestion du risque dangereuse pour le système tout entier. Ces opérateurs risquent en effet de produire une information qui démontrera les insuffisances de la CNAM et son incapacité à contrôler effectivement les dépenses en mesurant leur qualité et leur opportunité.

D’un seul coup, démonstration pourrait être faite que la gestion du risque par la sécurité sociale n’est plus l’alpha et l’oméga de la qualité en France, mais au contraire qu’elle constitue un frein à l’efficacité et à une optimisation des dépenses de santé. Et cela, évidemment, c’est insupportable pour les pouvoirs publics.

C’est pourquoi la CNAM est l’un des acteurs qui maintient volontiers le mythe selon lequel l’ouverture des données de santé vise essentiellement à fournir la liste des maladies dont les Français sont affectés. Alors que les partisans de l’open data ont réglé cette affaire depuis longtemps en exigeant l’anonymat des données de santé, la préservation du mythe contraire est tenace et sert de paravent commode à un combat d’arrière-garde dont le seul objectif est de préserver des forteresses coûteuses.

L’étatisation de la #santé est en marche

Le PLFSS 2014 devrait être l’occasion d’une étape nouvelle dans l’étatisation de la santé. Une démarche en trompe-l’oeil qui appauvrira la couverture sanitaire des assurés.

S’il est un sujet technique par excellence, c’est celui de la santé. Sensible, complexe, souvent abscons, noyauté par du lobbying de toutes sortes, la politique de santé publique est difficilement compréhensible pour le commun des citoyens. En soi, cette obscurité est déjà l’indice fort d’une rupture discrète entre les Français et les politiques supposées les servir.

Cette rupture est très regrettable, car elle occulte les modifications profondes que le gouvernement entreprend de mener dans la nature même des politiques de santé. En l’occurrence, le choix qui est fait aujourd’hui est celui d’une étatisation rampante, dont l’issue n’est pas inéluctable, mais sur laquelle chacun mérite d’être informé.

Une brève histoire de l’étatisation

Rappelons d’abord les quelques grandes étapes de l’étatisation de la santé.

Historiquement, la santé n’est pas une affaire d’Etat. Elle est d’abord une affaire de profession réglementée (les médecins), de communes (à travers la structure hospitalière) et de partenaires sociaux (à travers la sécurité sociale, qui rembourse les dépenses de santé).

Face à l’inflation des dépenses de santé, et face aux déficits qui se sont accumulés, l’Etat s’est de plus en plus imposé comme l’acteur incontournable du dispositif. Non seulement il a progressivement phagocyté l’activité hospitalière, avec un système de dotations de plus en plus intrusif dans les actes de soins eux-mêmes, mais il a également phagocyté la médecine de ville par l’intermédiaire des objectifs nationaux de dépenses d’assurance maladie (ONDAM) créés par la réforme Juppé, et négociés chaque année autour de la loi de financement de la sécurité sociale.

Dans le même temps, l’Etat a mis en place des réformes de structure qui ont dépossédé un peu plus année après année les partenaires sociaux de leur fonction de gouvernance. D’une part, la politique hospitalière a glissé vers les Agences Régionales de Santé (ARS), qui dépendent complètement de l’Etat, alors que cette prérogative était auparavant saupoudrée entre les services de l’Etat et l’assurance maladie. D’autre part, la vie de ladite assurance maladie est de plus en plus contrainte par les conventions de gestion, signées entre l’Etat et les caisses de sécurité sociale, qui ont un impact grandissant sur l’organisation de la sécurité sociale.

Tout cela, bien entendu, est renforcé par la mécanique de la loi de financement de la sécurité sociale, créée par Alain Juppé, qui subordonne les partenaires sociaux administrateurs de la sécurité sociale au bon vouloir du Parlement, dont la Direction de la Sécurité Sociale au ministère des affaires sociales est le principal intercesseur.

Les dernières zones de liberté en question

Dans cet édifice, les espaces de liberté se sont réduit comme peau de chagrin.

On en compte deux, essentiellement: la rémunération des médecins de ville, qui peut être « déconventionnée », et le remboursement complémentaire des médicaments, souvent appelé la « mutuelle », qui échappe en grande partie au contrôle de l’Etat.

Ces deux espaces voient leur liberté progressivement réduite à néant.

Du côté de la rémunération des médecins, les polémiques incessantes autour des tarifs pratiqués par certains médecins, accusés de sélectionner socialement leur patientèle par des tarifs élevés, ont fortement écorné l’image de la profession. A travers eux, c’est la liberté des tarifs qui est visée, autour d’un débat volontiers simpliste et hypocrite. En effet, l’ensemble des médecins vit des remboursements de la sécurité sociale: la notion de profession libérale qui leur est appliquée relève donc largement du fantasme. Dans le même temps, les fameux dépassements d’honoraires concernent une part infime de la population, et ne coûtent pas fondamentalement plus cher aux assurés qui en sont exclus, puisque les remboursements sont plafonnés.

Le vrai sujet du dépassement d’honoraires est celui d’un refus opposé à l’existence d’une médecine dont la part principale est payée par l’assuré, et où la sécurité sociale n’a qu’une part minoritaire. Cette médecine-là est un danger pour l’institution sécurité sociale, et pour l’institution étatique: elle crée des zones qui échappent au contrôle de l’Etat, et ça, l’Etat n’aime pas…

Du côté de la complémentaire santé, c’est la généralisation prévue par l’ANI du 11 janvier 2013 qui constitue l’épicentre du tremblement de terre. La transposition législative de la mesure a donné lieu à une jolie opération de manipulation de la part du gouvernement, appuyé – le fait est suffisamment exceptionnel pour être souligné – par sa majorité parlementaire, brontosaures du PS (comme Jean-Marc Germain, ancien chef de cabinet de Martine Aubry, ou Christian Paul) en tête. Ceux-ci ont considéré que la mesure était l’occasion de « sortir » les assureurs privés du marché de la complémentaire santé, au profit d’un monopole qui serait de fait confié aux institutions de prévoyance gouvernées par les partenaires sociaux.

Pour parvenir à cette fin, le think tank Terra Nova se trouve en charge d’un rapport sur la création, dans le domaine de la santé, d’un étage complémentaire du même ordre que celui de l’AGIRC-ARRCO dans le domaine de la retraite. Cette commande vise à donner un socle intellectuel cohérent à un réflexe naturel des « historiques » du parti socialiste, enclins à étatiser tout ce qui traîne.

Rappelons que l’AGIRC-ARRCO a obtenu, en 1992, une loi lui reconnaissant une mission de service public – seule façon d’éviter la mise en concurrence au titre du droit communautaire. Grâce à cette loi, l’AGIRC-ARRCO a allègrement purgé l’économie française de toute épargne retraite digne de ce nom, et se trouve aujourd’hui aux abois financièrement: les cotisations ne cessent d’augmenter pour éponger un déficit toujours menaçant.

La stratégie d’étatisation contenue dans le PLFSS 2014

Dans ce contexte d’étatisation, le PLFSS 2014 marque une étape importante, notamment à travers les dispositions applicables aux contrats responsables et à la procédure de généralisation de la complémentaire santé branche par branche.

Les contrats responsables sont une appellation pudique pour désigner les contrats de complémentaire santé que l’Etat reconnaît comme acceptables, c’est-à-dire dignes de mesures d’exonération fiscale.

Jusqu’ici, les contraintes applicables aux contrats responsables ne touchaient qu’aux mécaniques favorables à la modération dans la consommation médicale. Le PLFSS 2014 propose désormais des mesures beaucoup plus contraignantes. En particulier, et à rebours d’un rapport rendu cet été par le Haut Comité pour l’Avenir de l’Assurance Maladie, les parlementaires ont décidé d’encadrer fortement les remboursements par les complémentaires santé dans le domaine de l’optique. C’est pourtant dans ce domaine que les assureurs (quel que soit leur statut) faisaient la différence auprès des assurés. Autrement dit, le PLFSS devrait tuer le marché de la complémentaire santé pour imposer des tarifs officiels.

Une mesure identique devrait être appliquée aux dépassements d’honoraires: les complémentaires santé n’auraient plus la faculté de les rembourser au-delà d’un plafond fixé par la loi.

Dans le même temps, le gouvernement cherche un dispositif juridique pour écarter les assureurs privés et protéger le primat des institutions de prévoyance dans le secteur de la santé. Ce système devrait concentrer le pouvoir de décision en matière assurantielle entre quelques mains de négociateurs de branche éloignés du terrain, des salariés, désignés de façon unilatérale par des confédérations syndicales que seul l’Etat contrôle effectivement. Le gouvernement devrait, à cette fin, majorer fortement les prélèvements sociaux applicables aux contrats qui seraient souscrits auprès d’un organisme non choisi par les négociateurs de branche.

Il faut désormais attendre l’avis du Conseil Constitutionnel sur cette nouvelle torsion faite à la libre entreprise, dont la fragilité juridique est évidente.

L’étatisation sert-elle les intérêts des assurés?

Comme toujours, l’étatisation est justifiée par un besoin d’égalité et de solidarité au profit des plus faibles. La posture est amusante, puisque l’étatisation devrait rapidement déboucher sur un nivellement par le bas, totalement néfaste pour les assurés les moins fortunés.

Parce que le gouvernement augmente la taxation sur les contrats santé (notamment à travers la fiscalisation de la part employeur décidée en loi de finances, qui se traduira par plusieurs centaines d’euros d’impôts sur le revenu supplémentaires pour les salariés assujettis), l’incitation à apporter des garanties supérieures au panier de soins minimaliste prévu par l’ANI du 11 janvier va disparaître. Pour les 75% de salariés d’ores et déjà couverts par des contrats santé, le recul est aussi douloureux que la fiscalisation des heures supplémentaires décidée durant l’été 2012. Dans la pratique, plus aucun salarié n’aura intérêt à voir le contrat collectif qui lui est applicable s’améliorer.

Concrètement, la désincitation fiscale est si forte que dans l’ensemble des secteurs d’activité, les garanties offertes par les entreprises ou les branches dans le domaine de la santé devraient être « tirées vers le bas ».

En outre, la politique de tarif imposé par le gouvernement devrait produire l’effet inverse au résultat escompté. Alors que des Français moyens ont aujourd’hui la possibilité de recourir à des médecins en dépassement d’honoraires grâce au contrat santé qu’ils ont souscrit ou qui leur est applicable, cette mécanique disparaîtra demain. Pour autant, les médecins conserveront la possibilité de pratiquer des tarifs au-dessus du plafond de la sécurité sociale. Pour compenser la perte de patientèle causée par la loi, leur tentation sera simple: augmenter encore leurs tarifs auprès de patients hauts de gamme qui ne reculeront devant aucun sacrifice pour se faire soigner.

L’étatisation de la santé ne tardera pas à se traduire par sa paupérisation. Dommage.